Managed Care bzw. integrierte Versorgung gilt bei einer Mehrheit der Schweizer Bevölkerung als gute Sache. Dies zeigt die Umfrage Sondage Santé. Selber wollen die meisten Befragten die mit Managed Care verbundene Einschränkung der freien Arztwahl jedoch nicht auf sich nehmen. Lieber zahlen sie einen Aufpreis. Falls der Ständerat im Dezember der Gesetzesrevision ‚Managed Care’ in der vom Nationalrat beschlossenen Form zustimmt, werden die Krankenkassen also vermutlich einfach mehr Geld einnehmen. Die integrierte Versorgung wird weiterhin ein  Nischendasein führen.

69 Prozent der Schweizerinnen und Schweizer sehen durch die integrierte Versorgung (Managed Care) die Versorgungsqualität erhöht , 65 Prozent erachten sie als wichtige Massnahme, um im Gesundheitswesen Kosten zu sparen. Dies zeigt die gesamtschweizerisch angelegte Erhebung sondage santé, die im Juni und Juli 2010 zum 8. Mal durchgeführt wurde.

Mehr als die Hälfte der Befragten will allerdings lieber eine höhere Prämien bezahlten, statt Einschränkungen in Kauf zu nehmen. Besonders gross ist der Unterschied in dieser Frage zwischen Männern (50%) und Frauen (60%) sowie zwischen voll (52%) und teilzeitlich beschäftigten Personen (62%).

Die neuen Gesetzesbestimmungen über Managed Care sehen in der vom Nationalrat beschlossenen Form nebst einer höheren Prämie einen höheren Selbstbehalt für Versicherte vor, welche die freie Arztwahl beibehalten und sich deshalb nicht einem Manged Care-Modell anschliessen wollen. Heute ist hingegen ein Prämienrabatt der einzige Anreiz, einem solchen Versicherungsmodell beizutreten. Dies hat zur Folge, dass sich heute vor allem gesunde Versicherte für Managed Care entscheiden. Somit beruhen die günstigeren Kosten dieses Modells vor allem auf einer Risikoselektion und es lässt sich gar nicht lässt sich gar nicht feststellen, ob Managed Care-Netzwerke eine bessere Behandlungsqualität erreichen.

Anreiz für chronisch Kranke

Indem der Selbstbehalt im herkömmlichen Versicherungsmodell heraufgesetzt wird, soll auch für chronisch Kranke ein Anreiz zum Beitritt zu Managed Care geschaffen werden. Dann könnte Managed Care-Netzwerke zeigen, was sie hinsichtlich der Qualität zu leisten vermögen. Die Umfrage Sondage Santé lässt allerdings befürchten, dass sich auch die meisten chronisch Kranken wenn immer möglich gegen einen Aufpreis die freie Arztwahl erkaufen werden. Somit wird die geplante Gesetzesrevision vor allem Mehreinnahmen für die Krankenkassen generieren und an der Art der Gesundheitsversorgung wenig ändern. On diejenigen, die sich den Aufpreis für die freie Arztwahl nicht leisten können, mit einer zweitklassigen Medizin begnügen müssen, hängt von der Berufsethik des Medizinalpersonals in den Managed Care-Modellen sowie vom Spardruck der Krankenkassen ab. Je weniger Versicherte sich Managed Care anschliessen, desto weniger Anlass haben die Krankenkassen, den Spardruck in diesen Modellen zu erhöhen. Trotzdem gilt es eine wachsames Auge auf diese Entwicklung zu werfen. Zu hoffen ist auch, dass der Ständerat nochmals gründlich über Managed Care nachdenkt, bevor er voraussichtlich im Dezember über die Vorlage beschliesst.

rsp. 30.8.10

Sondage Santé siehe: http://www.santesuisse.ch/datasheets/files/201008301102493.pdf

In den 1970er und frühen 1980er Jahren waren Kernkraftwerke in vielen Regionen Europas eines der brisantesten politischen Themen. Der Widerstand gegen diese neue Energiequelle politisierte unzählige Menschen und wurde zur Keimzelle neuer Formen der politischen Kultur, etwa des zivilen Ungehorsams. Ein Fanal war beispielsweise die Besetzung des Baugeländes für das geplante Kernkraftwerk in Kaiseraugst bei Basel am 1. April 1975. Überraschenderweise soldarisierte sich eine Mehrheit der regionalen Bevölkerung mit der Besetzung. Ähnliches spielte sich beispielsweise im südbadischen Wyhl ab.

Die politische Landschaft umgepflügt

In der Opposition gegen die zivile Nutzung der Kernenergie liegen auch die politischen Wurzeln der Grünen, die eine ganz erstaunliche Erfolgsgeschichte hinlegten und beispielsweise in Deutschland während mehrer Jahre sogar den Vizekanzler stellten. Die Bewegung gegen Atomkraftwerke hat somit die politische Landschaft Europas umgepflügt.

Auch in der Sache konnte die Opposition gegen Kernkraftwerke einen beachtlichen Erfolg verbuchen. In Deutschland, in Österreich, in der  Schweiz und in einigen weiteren Ländern war die Kernenergie ab Mitte der 1980er Jahre keine Option mehr.  Die bereits erstellten Nuklearzentralen blieben zwar in Betrieb. Neue zu bauen, war aber undenkbar. Auch „Kaiseraugst“ wurde schliesslich nicht gebaut, obwohl die erforderlichen Baubewilligungen im Frühjahr 1975 vorhanden gewesen waren.

Entscheidend waren dafür allerdings auch wirtschaftliche Gründe. In den späten 1980er Jahren zeigte sich, dass die Stromerzeugung in Kernkraftwerken zu kostspielig war, um auf dem Markt konkurrenzfähig zu sein. Dies war wohl auch der Hauptgrund dafür, dass der damalige SVP-Nationalrat Christoph Blocher im Jahre 1988 die politische Beerdigung von „Kaiseraugst“ in die Wege leitete.

Kernenergie in besserem Licht?

Angesichts des Klimawandels erscheint die Kernenergie nun plötzlich wieder in einem besseren Licht. Denn im Gegensatz zu Erdgas und Kohle erzeugt sie kein CO2. Zudem müssen die in den 1970er Jahren erstellten Kernkraftwerke demnächst ersetzt werden. Der Vorschlag, sie durch Erdgas oder Kohlekraftwerke zu ersetzen, steht etwas schräg in der Landschaft.  Wieweit Kernkraft durch Wind- und Solarenergie ersetzt werden kann, ist umstritten. Viele befürchten, eine Umstellung auf diese nachhaltigen Energiequellen sei nicht ohne Verzicht möglich. Heute, wo ein Leben ohne PC und Handy als fast unmöglich erscheint, würde ein Verzicht auf unbeschränkte Stromversorgung als bitter empfunden. Die Befürworter der Kernenergie verweisen überdies auf technische Fortschritte, welche Atomunfälle wesentlich unwahrscheinlicher machen sollen. Auch das wirtschaftliche Umfeld scheint der Spaltung des Atomkerns gewogener zu sein als auch schon.

Die alten Argumente gegen die Kernenergie aus dem 1970er Jahren haben ihre Schlüssigkeit hingegen nicht verloren. Was damals gegen Atomkraftwerke vorgebracht wurde, lässt sich auch heute noch vertreten. Verschoben hat sich höchstens die Risikoabwägung. Wegen der Klimaerwärmung und des immer stärker von einer unbegrenzten Elektrizitätsversorgung abhängigen Lebensstils ist möglicherweise wieder eine grössere Bevölkerungsgruppe bereit, die Risiken der Kernenergie in Kauf zu nehmen.

Ob die Kernenergie wieder eine Chance erhält, hängt somit von der öffentlichen Meinung ab. Das gilt insbesondere in der Schweiz, wo die Gesetze inzwischen so geändert wurden, dass jedes neue Atomkraftwerk in einer nationalen Volksabstimmung genehmigt werden muss.

Kaiseraugst-Nostalgie nicht hilfreich

Wenn die Atomkraftgegner der „Generation Kaiseraugst“ eine Mehrheit der „Generation i-phone“ überzeugen wollen, müssen sie wieder von Grund auf darlegen, was an der Kernenergie gefährlich ist. Sie dürfen kein Argument als selbstverständlich voraussetzen.  Ebenfalls kontraproduktiv wäre, zutreffende Behauptungen der Gegenseite mit Schweigen zu übergehen. Dass ein Kernkraftwerk im Betrieb kein CO2 ausstösst, stimmt nun einfach einmal (unter Einbezug der Bauphase und der Urangewinnung kann die CO2-Bilanz anders aussehen). Ebenso lässt sich nicht leugnen, dass die heutigen Atomkraftwerke einen wesentlich höheren Sicherheitsstandard als der Katastrophen-Reaktor von Tschernobyl aufweisen. Auch das Schwelgen in Kaiseraugst-Nostalgie ist wohl nicht sehr erfolgversprechend, weil sich eine jüngere Generation davon ausgeschlossen fühlen könnte. Kurzum: Die Ablehnung der Kernenergie darf nicht Glaubenssache sein, sondern muss auf einer glaubwürdigen Risikoabwägung beruhen.

Da die Soziale Medizin in den 1970er Jahren aus der neuen Linken hervorgegangen ist, stehen ihre Herausgeber dem Widerstand gegen die Kernenergie von jeher nahe. Sie wollen diese Haltung auch jetzt wieder vertreten und dazu vorurteilsfrei aufzeigen, welche gesundheitlichen Risiken die Gewinnung der Kernenergie mit sich bringt.  Dies wird ein Schwerpunkt von Ausgabe 3.10 der Sozialen Medizin sein, die in zweieinhalb Wochen erscheint.

rsp., 30.8.10

Im Nachhinein ist man jedoch immer klüger. Als sich im Frühsommer 2009 von Mexiko aus die Schweinegrippe auszubreiten begann, konnte niemand wissen, dass diese Pandemie harmlos verlaufen würde. Aber auch wenn der relativ milde Verlauf absehbar gewesen wäre, hätten die nationalen und internationalen Gesundheitsbehörden nicht einfach die Hände in den Schoss legen können. Sonst hätten andere das Heft in die Hand genommen und die Pandemievorsorge unter Umständen in eine unheilvolle Richtung gelenkt.

Untätigkeit unerträglich

Die Möglichkeit einer Pandemie macht den Menschen Angst, auch wenn das Risiko in Wirklichkeit nicht so gross ist. Untätigkeit ertragen sie dann schlecht. Deshalb neigen Politiker und Behördenvertreter zum Aktivismus. Oft treten in solchen Situationen auch solche auf den Plan, die eh schon vom Ausnahmezustand träumen. Diese sehen dann ihre Stunde gekommen, um die bürgerlichen Freiheitsrechte ausser Kraft zu setzen, etwa durch Einschränkungen der Bewegungsfreiheit, Zwangsquarantäne und zwangsweise Impfungen. Meistens neigen sie auch zu diskriminierenden Vorstellungen und versuchen, bestimmte besonders betroffene Personengruppen auszugrenzen.

Verhindern lassen sich derart repressive und ausgrenzende Präventionsstrategien nur, indem die Verantwortlichen rasch und mit Entschiedenheit ein vernünftiges Massnahmepaket propagieren. Im Fall der Schweinegrippe ist ihnen das gelungen. Fast überall auf der Welt setzte sich die Erkenntnis durch, dass ganz unspektakuläre Verhaltensweisen am erfolgversprechendsten sind, nämlich Händewaschen, Begrüssung ohne Händeschütteln und allenfalls Gesichtsmasken. Auch wenn sie sich im Nachhinein als unnötig erwiesen, hat die Propagierung dieser Gewohnheiten nichts geschadet. Im Gegenteil, jetzt wissen alle, wie man sich die Hände gründlich wäscht und wie man risikolos niesst. Insofern waren die Massnahmen zur Eindämmung der Schweinegrippe eine sinnvolle Generalprobe im Hinblick auf allfällige spätere Pandemien. Die gegen die Schweinegrippe empfohlenen Verhaltensweisen schützen übrigens auch vor banalen Erkältungen.

Geld für den Impfstoff in den Sand gesetzt

Man kann also sagen: Hat’s nichts genützt, so hat es zumindest nichts geschadet. Dabei ist allerdings eine Einschränkung anzubringen. Mit der Beschaffung des Pandemie-Impfstoffs haben die öffentlichen Haushalte enorme Summen in den Sand gesetzt. Hätten die Behörden keinen Impfstoff beschafft, wäre allerdings ein grosses Gezeter los gegangen.  Nur schon die geringfügige Verzögerung bei der Verteilung führte im November ja zu einem Entrüstungssturm in den Medien. Heute decken die gleichen Medienschaffenden die Verantwortlichen mit Hohn und Spott ein.

Von der Beschaffung des Impfstoffs profitiert haben natürlich dessen Hersteller, Novartis und GlaxoSmithKline. Zweifellos kamen die vielleicht übertriebenen Befürchtungen der Gesundheitsbehörden diesen Unternehmen zupass.  Der Verdacht, die Pharmaindustrie habe das Risiko aus Eigeninteresse massiv aufgebauscht oder die Pandemie sogar „erfunden“, gehört jedoch ins Reich der phantastischen Verschwörungstheorien.

Bei der Verteilung des Impfstoffs in der Schweiz hat sich gezeigt, dass das Kompetenzgerangel unter den beteiligten Behörden zu gross ist. Dass man diese Erfahrung Im Fall einer relativ harmlosen Pandemie machen konnte, ist vorteilhaft. Bei einer späteren, wirklich gefährlichen Seuche – das ist zumindest zu hoffen – sollte es somit besser klappen.

rsp. 20.8.10

Ist eine Patientenverfügung verbindlich, in der ein Mensch zum Voraus auf lebenserhaltende Massnahmen in gewissen Situationen verzichtet? Bis vor kurzem lautete die juristische Lehrmeinung, die verantwortlichen Ärztinnen und Ärzte hätten sich in einem solchen Fall nach dem mutmasslichen Willen des Patienten zu richten. Dabei sei die Patientenverfügung ein Indiz, aber nicht mehr. Die Ärzte hätten nicht ausschliesslich auf diese abzustellen, sondern auf sämtliche Hinweise auf den Willen des Patienten. Es gab Ärzte, die der Ansicht waren, einen Patienten, der noch trinke, dürfe man trotz schriftlichem Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen nicht sterben lassen, da das Trinken ein Ausdruck von Lebenswillen sei. Abwegig ist diese Auffassung nicht. Trotzdem gilt sie heute als paternalistisch. Inzwischen betrachtet man Patientenverfügungen als verbindlich, wenn sie nichts Rechtswidriges verlangen und keine Anzeichen bestehen, dass sie nicht mit dem gegenwärtigen Willen des betroffenen Patienten oder der Patientin übereinstimmen.  Das Regelung findet sich auch im neuen Erwachsenenschutzgesetz, das voraussichtlich 2013 in Kraft treten wird (Art. 372 Abs. 2 nZGB: „Die Ärztin oder der Arzt entspricht der Patientenverfügung, ausser wenn diese gegen gesetzliche Vorschriften verstösst oder wenn begründete Zweifel bestehen, dass sie auf freiem Willen beruht oder noch dem mutmasslichen Willen der Patientin oder des Patienten entspricht“).

Bernard Rappaz soll zwar in einer Verfügung auf lebenserhaltende Massnahmen verzichtet haben, für den Fall dass er während seines Hungerstreiks ins Koma fallen sollte. Da er inhaftiert war, war laut einem Urteil des Bundesgerichts aber auch die staatliche Fürsorgepflicht zu berücksichtigen, die eine Zwangsernährung rechtfertigen kann. Allerdings kann auch eine Zwangsernährung tödlich ausgehen. Die Ärzte im Berner Inselspital sollen eine solche jedenfalls abgelehnt haben. Da die Wallsier Regierung Rappaz’s Forderung nach Strafverbüssung im Hausarrest inzwischen nachgegeben hat, nimmt dieser wieder Nahrung zu sich und die Frage stellt sich vorerst nur noch theoretisch.

Was riskieren die Ärzte?

Dass der Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen in einer Patientenverfügung grundsätzlich verbindlich ist, wird heutzutage jedenfalls nicht mehr bestritten. In Wirklichkeit werden Ärztinnen und Ärzte aber auch in Zukunft einen solchen Verzicht nicht immer  beachten.

Grundsätzlich macht sich ein Arzt der Körperverletzung schuldig, wenn er trotz anderslautender Patientenverfügung bei einem bewusstlosen Patienten lebenshaltende Massnahmen ergreift. Das ist aber kein Kapitalverbrechen. Der Arzt muss allerhöchstens mit einer relativ geringfügigen Geldstrafe rechnen. Bestraft werden kann er zudem nur, wenn er sich vorsätzlich über den Willen des Patienten hinweggesetzt hat. Macht er geltend, er habe unter Zeitdruck gestanden und Zweifel an der Übereinstimmung von Verfügung und aktuellem Willen nicht rechtzeitig ausräumen können, wird er in der Regel straflos ausgehen. Auch Schadenersatzansprüche des betroffenen Patienten sind in diesem Fall nicht sehr aussichtsreich. Unklar ist nur schon, worin der finanzielle Schaden bestehen soll, wenn  ein Mensch lebt statt tot ist. Denkbar sind Ersatzansprüche, wenn ein Mensch nach der Rettung durch Ärztinnen und Ärzte schwer behindert ist. Er könnte seine behinderungsbedingten Mehrkosten einzuklagen versuchen.

Der Entscheid für den Tod ist endgültig

Im umgekehrten Fall steht hingegen mehr auf dem Spiel. Unterlässt der Arzt aufgrund einer Patientenverfügung lebenserhaltende Massnahmen, und nachher stellt sich heraus, dass die Verfügung nicht dem Willen des Patienten entsprach, riskiert er eine Bestrafung wegen fahrlässiger Tötung. Auch darauf steht in der Regel zwar nur Geldstrafe. Zudem wird in aller Regel ein entschuldbarer Irrtum vorliegen, wenn der Arzt irrtümlich auf eine unverbindliche Patientenverfügung abstellt hat. Dann kann er gar nicht bestraft werden. Aber der Arzt selbst wird sich schwere Vorwürfe machen, einen Menschen sterben gelassen zu haben. Zudem muss er eher mit Schadenersatzansprüchen der Hinterbliebenen rechnen. Die Entschädigungen für einen Todesfall können ins Geld gehen.

Dazu kommt, dass der Entscheid, einen Menschen sterben zu lassen, endgültig ist. Deshalb wird sich keine Ärztin und kein Arzt unter Zeitdruck vorschnell dafür entscheiden.

Rappaz als Märtyrer

Fast wichtiger als die Frage nach der Verbindlichkeit des Verzichts auf lebenserhaltende Massnahmen ist im Fall Rappaz diejenige, ob sich der Staat von einem rechtskräftig verurteilten Strafgefangenen durch einen Hungerstreik zu gesetzlich nicht vorgesehenen Konzessionen zwingen lassen darf. Dadurch wird der Rechtsstaat in Frage gestellt. Deshalb tun die zuständigen Behörden im Normalfall gut daran, nicht nachzugeben.

In den Hungerstreik treten indessen häufig Gefangene, die eine bestimmte politische Botschaft vertreten und damit bei einem Teil der Bevölkerung Sympathie geniessen, wie etwa der IRA-Kämpfer Bobby Sands. Das gilt auch für Bernard Rappaz, der illegal Hanf angebaut hat und sich als Vorkämpfer für eine Cannabislegalisierung versteht.

Durch ihr Nachgeben gegenüber Bernard Rappaz haben die Walliser Behörden somit in erster Linie zu erkennen gegeben, dass sie nicht mehr vorbehaltlos hinter der heutigen Rechtslage in Sachen Cannabis stehen.  Offensichtlich sind sie nicht gewillt, diese auf Leben und Tod zu verteidigen. Bei einem Kinderschänder hätten sie hingegen kaum nachgegeben, und auch nicht bei einem nigerianischen Ausschaffungshäftling.

rsp. 21.7.2010

Gegen die PID spricht die Befürchtung, Elternpaare könnten sich extra für eine Reagenzglas-Befruchtung entscheiden, um unter verschiedenen Embryonen den mit den passendsten Eigenschaften auszuwählen. Um das zu verhindern, lässt der deutsche Bundesgereichtshof die PID nur zu, um schwere Krankheiten des Kindes oder Eigenschaften, die zum Absterben des Embryos führen,  festzustellen.  Ähnliche Einschränkungen fordern diejenigen, welche die PID in der Schweiz zulassen wollen. 

Für die PID spricht das Argument, es sei sinnvoller, Gendefekte an den im Regenzglas gezeugten Embryonen vor der Einpflanzung in die Gebärmutter festzustellen, statt nachher genetische Tests vorzunehmen und die Schwangerschaft allenfalls wieder abzubrechen.  Denn im mütterlichen Körper sind genetische Untersuchungen, mit welchen sich die gleichen Defekte wie mit der PID feststellen lassen, sowohl in Deutschland als auch in der Schweiz bereits heute erlaubt.  

Etwas zugespitzt stellt sich die Frage: Rechfertigt es die Furcht vor einer gezielten vorgeburtlichen Selektion, eine Frau zur unbesehenen Einpflanzung  möglicherweise geschädigter Embryonen in die Gebärmutter zu zwingen. 

Die Soziale Medizin hat sich bereits ausführlich mit dem Pro und Contra zur PID auseinandergesetzt. Sie publizierte dazu unter anderem in ihrer Ausgabe 2.05 (Juni 2005) zwei ausführliche Interviews, die unter folgenden Links zur Verfügung stehen.    

Soll die Präimplantationsdiagnostik zugelassen werden? Gespräch mit den Nationalrätinnen Maya Graf und Maria Roth-Bernasconi: http://www.sozialemedizin.ch/?p=1338

Präimplantationsdiagnostik in der Praxis. Interview mit dem Reproduktionsmediziner Christian de Geyter: http://www.sozialemedizin.ch/?p=1336

Unsere Gesprächspartnerinnen:

• Maya Graf, dipl. Sozialarbeiterin, Mitbewirtschafterin eines Bio-Bauernbetriebs, Nationalrätin der Grünen Partei, Sissach/Baselland
• Maria Roth-Bernasconi, Juristin, im Erstberuf Krankenschwester, sozialdemokratische Nationalrätin, Grand-Lancy/Genf.

Gesprächsleitung und redaktionelle Bearbeitung: Ruedi Spöndlin   

 Ruedi Spöndlin: Das Parlament berät darüber, ob die Präimplantationsdiagnostik (PID) erlaubt werden soll, die Untersuchung von im Reagenzglas gezeugten Embryonen auf genetische Schäden. Maya Graf, du bist dagegen. Warum?

Maya Graf: Beim Erlass des Fortpflanzungsmedizingesetzes, das erst 2001 in Kraft getreten ist, hat man die PID ausdrücklich verboten. Dies war ein Versprechen an die Menschen, die der Gen- und Fortpflanzungsmedizin kritisch gegenüberstehen. Beim Fortpflanzungsmedizingesetz handelte es sich um einen  Gegenvorschlag zur Volksinitiative ‚Für eine menschenwürdige Fortpflanzung’, welche die In-Vitro-Fertilisation – die Reagenzglasbefruchtung – ganz verbieten wollte (vgl. Soziale Medizin 1.00). Das Versprechen der Parlamentsmehrheit lautete: Stimmt unserem Vorschlag zu, wir wollen nur die In-Vitro-Fertilisation zulassen, die genetische Untersuchung des Embryo in vitro soll aber verboten bleiben!

 R.Sp.: Macht dir die PID auch Sorge, oder geht es dir vor allem um die Einhaltung politischer Versprechen?

M.G.: Die PID enthält ein Missbrauchspotential, das mir Sorge macht. Es besteht die Gefahr, dass eine missbräuchliche Selektion von Embryonen stattfindet. Wegen dieser Missbrauchsgefahr hat die In-Vitro-Fertilisation von Anfang an kritische Fragen aufgeworfen. Mit dieser Methode wurden Eizellen und Embryonen erstmals aus dem Körper der betroffenen Frau heraus genommen. Vor allem feministische Kritikerinnen wiesen darauf hin, dass Eizelle und Embryo damit dem Zugriff der Forschung ausgesetzt werden könnten. Indem man jede Forschung an Embryonen sowie die PID verbot, trat man diesen Bedenken entgegen. Mit dem im in der Volksabstimmung vom 28. November letzten Jahres gutgeheissenen Stammzellenforschungsgesetz (vgl. Soziale Medizin 2.02, 1.04 und 1.05) wurde die Forschung an im Reagenzglas gezeugten Embryonen – oder zumindest an den daraus gewonnen Stammzellen – jetzt aber doch erlaubt. Und mit der Zulassung der PID würde eine Selektion unter den ausserhalb des Mutterleibs gezeugten Embryonen ermöglicht.

R.Sp.: Maria Roth-Bernasconi, du befürwortest die Zulassung der PID. Mit welchen Argumenten?

Maria Roth-Bernasconi: Für mich hat es keine Logik, die In-Vitro-Fertilisation zu erlauben, die PID aber nicht. Häufig entscheidet sich ein Elternpaar ja gerade deshalb für die In-Vitro-Fertilisation, weil es aus familiären Gründen vom Risiko einer schweren Erbkrankheit betroffen ist. In diesem Fall finde ich es brutal, wenn die Embryonen nicht daraufhin untersucht werden dürfen, ob sie von dieser Erbkrankheit betroffen sind. Solange die PID verboten ist, muss man der betreffenden Frau zuerst einen Embryo einpflanzen, ohne ihn zu untersuchen. Ist er dann im Mutterlaub, darf man ihn mit pränatalen Tests auf genetische Schädigungen untersuchen und dann allenfalls einen Schwangerschaftsabbruch vornehmen. Dieses Leiden darf man den betroffenen Paaren doch nicht zumuten. Für eine Zulassung der PID unter strengen Auflagen spricht auch, dass diese Technik in einigen unserer Nachbarländern zugelassen ist. Somit erlassen wir doch lieber ein Gesetz mit wirkungsvollen Leitplanken, statt einem PID-Tourismus ins Ausland Vorschub zu leisten, wo wir keinen Einfluss auf die Kriterien der Embryonenselektion haben. Damit würden wir uns aus der Verantwortung stehlen. Aus diesem Grund habe ich mich übrigens auch für das Stammzellenforschungsgesetz entschieden.

R.Sp.: Siehst du bei der PID keine Missbrauchsgefahr, wie das Maya Graf tut?

M.R-B.: Diesbezüglich habe ich tatsächlich nicht so grossen Befürchtungen. In meinem Erstberuf war ich Krankenschwester und kenne deshalb den Medizinbetrieb. Ich misstraue den Menschen, die in der medizinischen Forschung tätig sind, nicht zum Vornherein. Ich denke, man sollte in der Politik ganz generell vorsichtig mit Missbrauchsvorwürfen umgehen.

R.Sp.: Maria Roth-Bernasconi, du hast von der Notwendigkeit strenger Leitplanken für die PID gesprochen. Du willst es also nicht der freien Entscheidung einer Frau überlassen, ob sie diese Technik in Anspruch nehmen will?

M.R.-B.: Genau, es soll nicht möglich sein, sich beispielsweise ein Kind mit blauen Augen oder blonden Haaren zu wünschen  und mitttels PID einen entsprechenden Embryo auszuwählen. Heutzutage ist eine derartige Selektion zwar technisch noch gar nicht möglich. Später wird das aber vielleicht einmal der Fall sein. Hier will ich eine Grenze setzen. PID soll nur zulässig sein, um ganz schwere Krankheiten zu erkennen oder um einen Embryo zu erkennen, der gar nicht lebensfähig ist. Am besten verankert man solche Leitplanken in internationalen Konventionen, wenn sie wirksam sein sollen.

M.G.: Ich bin nicht einfach misstrauisch, ich hinterfrage neue medizinische Möglichkeiten kritisch. Und ich traue solchen Leitplanken, wie du sie forderst, nicht allzu sehr. In den letzten Jahren haben sich die Grenzen des Machbaren jedenfalls Schritt für Schritt verschoben. Und in der Folge hat man jedes Mal schon bald auch die Grenze des Zulässigen verschoben. Noch vor wenigen Jahren war es beispielsweise unbestritten, dass man nicht an Embryonen forscht. Jetzt ist das schon zulässig …

M.R.-B.:  … nicht an Embryonen, sondern nur an embryonalen Stammzellen …

M.G.: … diese Unterscheidung finde ich jetzt etwas spitzfindig. Jedenfalls werden bei dieser Forschung Embryonen zerstört. Und innert weniger Jahre ist eine wichtige Schranke gefallen. Ähnlich wird es sich verhalten, wenn man PID zulässt. Zuerst wird diese Technik tatsächlich nur unter strengen Voraussetzungen erlaubt sein. Dann wird man die gesetzlichen Auflagen lockern. Praktisch täglich werden ja neue Gentests angeboten. Und es geht jeweils nicht lange, bis die Leute verlangen, diese in Anspruch nehmen zu dürfen. Schon bald wird man beispielsweise fordern, dass die Krankenkassen für die In-Vitro-Fertilisation aufkommen müssen, was heute noch nicht der Fall ist. Und irgendwann in absehbarer Zukunft wird auch die Forderung nach der Kassenzulässigkeit von PID-Tests erhoben werden.

R.Sp.: Was sagst du zum Argument, PID müsse zugelassen, um den betroffenen Frauen eine  Schwangerschaftsabbruch und damit viel Leid zu ersparen, Maya Graf?

M.G.: Ich denke, es ist ein grundsätzlicher Unterschied, ob eine Frau über die Abtreibung eines Embryos entscheidet, der sich in ihrem Körper befindet oder über einen in der Petrischale. Ich befürworte das Recht einer Frau, selbstbestimmt über das Austragen oder den Abbruch einer Schwangerschaft zu entscheiden. Deshalb habe ich auch die Fristenregelung immer unterstützt. Wenn aber über das Schicksal eines Embryos in der Petrischale entschieden wird, so ist das meines Erachtens vor allem ein Entscheid der Mediziner, nicht der betroffenen Frau selbst. Diese hat einen ganz anderen Bezug zu diesem Embryo, der sich gar nicht in ihrem Körper befindet. Deshalb befürchte ich, dass mit der PID relativ abstrakte Diskussionen auf uns zu kommen werden, welches Leben lebenswert ist. Ist etwa ein Leben mit dem Down-Syndrom lebenswert? Der Entscheid wird wohl lauten: Nein. Und das wird dazu führen, dass es zukünftig vielleicht keine Menschen mit Trisomie 21 mehr geben wird, wodurch unsere Gesellschaft menschlich ärmer werden wird. Haben wir dieses Recht?

R.-B.: Aber das geschieht ja schon heute. Das Down-Syndrom kann man mit vorgeburtlichen Tests im Mutterleib erkennen, die heute routinemässig vorgenommen werden. Und die Anzahl der Kinder mit Down-Syndrom ist ja tatsächlich schon zurück gegangen. Ich habe früher als Krankenschwester schwerkranke Kinder gepflegt und habe Verständnis dafür, dass Eltern ein gesundes Kind bevorzugen. Wenn die betroffene Frau dazu keinen Schwangerschaftsabbruch über sich ergehen lassen muss, mit all den emotionalen Wechselbädern, die damit verbunden sind, gönne ich ihr das.

M.G.: Ich denke, dass sich eine Frau anders entschiedet, wenn sie den Embryo bereits in sich trägt. Sie hat bereits eine gewisse emotionale Beziehung zum künftigen Kind und ist vielleicht eher bereit, sich positiv auf ein Kind mit Down-Syndrom einzustellen. Wenn eine Frau das nicht kann, soll sie die Schwangerschaft abbrechen dürfen. Ich will keine Frau zum Austragen eines behinderten Kindes zwingen. Ich bin fast sicher, dass nach Zulassung der PID die Forderung auf uns zukommen wird, bei einer In-Vitro-Befruchtung mehr Embryonen als heute zu erzeugen. Heute dürfen gemäss Fortpflanzungsmedizingesetz ja nur drei Embryonen entwickelt werden. In anderen Ländern erzeugt man hingegen schon sieben. Das werden die Mediziner auch bei uns tun wollen, weil sie damit bei der PID mehr Auswahl haben. Damit verschärft sich aber das ethische Problem der überzähligen Embryonen.

M.R.-B.: Wenn man so argumentiert, hätte man die In-Vitro-Fertilsation schon von Anfang an nicht zulassen dürfen. Sonst kommt es zu grausamen Situationen. Eine Frau unterzieht sich gerade deshalb einer In-Vitro-Fertilisation, weil sie sich mit guten Gründen vor einer Erbkrankheit fürchtet, und muss sich dann sozusagen unbesehen – auf das Risiko einer Schädigung hin – einen Embryo einpflanzen lassen. Erweist sich dieser nachher bei einem pränatalen Test im Mutterleib als geschädigt, muss sie die Schwangerschaft abbrechen. Das ganze belastende Prozedere war umsonst. Wenn die Frau ein Kind will, muss die Frau nochmals von vorne beginnen.

R.Sp.: Maya Graf, bedauerst du, dass man die In-Vitro-Fertilisation zugelassen hat? Hättest du sie nicht zugelassen, wenn du sie hättest verbieten können?

M.G.: Die Stimmbürgerinnen haben im Jahre 2000 dazu ja gesagt. Das respektiere ich. Auch Feministinnen wie ich, die der Fortpflanzungsmedizin sehr kritisch gegenüber stehen, haben damals ja zur In-Vitro-Fertilisation gesagt. Und zwar deshalb, weil dadurch strenge Auflagen für diese Technik geschaffen wurden. Ich habe zugestimmt, weil ich einem Paar mit einem sehr starken Kinderwunsch die Möglichkeit nicht verbauen will, die In-Vitro-Fertilisation in Anspruch zu nehmen. In solchen persönlichen  Entscheidungen möchte ich niemandem etwas vorschreiben. Ich nehme für mich nicht in Anspruch, die „richtige“ Entscheidung zu kennen. Es geht mir jedoch darum, gewisse gesellschaftliche Fehlentwicklungen zu vermeiden. Ich möchte beispielsweise nicht, dass – wie das in England offenbar schon geschehen ist – mittels PID ein Kind selektioniert wird, damit es seinem kranken Geschwister später Stammzellen spenden kann. Solche Dinge wird man auch bei uns tun wollen, wenn die PID erst einmal zugelassen ist. Ich kann mir auch vorstellen, dass sich gewisse Paare künftig deshalb für eine In-Vitro-Befruchtung entschieden werden, weil dabei mehr vorgeburtliche Untersuchungen am Embryo möglich sind und im Falle eines ungünstigen Testergebnisses kein Schwangerschaftsabbruch nötig ist.

M.R.-B.: Du wirfst zweifellos wichtige Fragen auf, Maya. Auch ich möchte die von dir geschilderte Entwicklung nicht zulassen. Auch ich will nicht, dass man das Kind nach Mass bestellen kann. Mir scheint, unsere Meinungsverschiedenheit liegt darin, wieweit man gehen soll. Für mich ist es dabei – wie schon gesagt – eine Frage der Logik, die PID zuzulassen, wenn schon die In-Vitro-Fertilisation zugelassen ist. Ich will die In-Vitro-Fertilisation und pränatale Test keineswegs fördern. Ich selber habe meine Kinder glücklicherweise ohne solche Verfahren auf die Welt bringen können. Ich glaube, ich hätte keine In-Vitro-Fertilisation gewollt. Denn das ist eine ausserordentlich belastende Angelegenheit mit unsicheren Erfolgsaussichten. Wer sich dem Verfahren einer In-Vitro-Fertilisation unterzieht, soll jedoch davor geschützt werden, sich ausgerechnet einen geschädigten Embryo einpflanzen zu lassen.     

M.G.: Dafür habe ich Verständnis. Ich will das Leiden von Eltern mit behinderten Kindern gar nicht herunter spielen. Als Sozialarbeiterin habe ich mit Eltern von behinderten Kindern gearbeitet und weiss, welche Belastungen sie zu tragen haben. Ich weiss auch aus eigener Erfahrung, dass sich eine Frau während der Schwangerschaft Sorgen um die Gesundheit ihres künftigen Kindes macht – ich schätze mich glücklich, dass meine zwei Kinder gesund zur Welt gekommen sind, und stelle nicht in Abrede, dass es Familien sehr hart treffen kann. Eine Frau sollte immer die freie Wahl haben, wieweit sie sich mit vorgeburtlichen Test absichern will. Dazu muss man aber ihr Selbstbewusstsein und die unabhängige Beratung stärken. Wenn wir die PID einmal zugelassen haben, wird man die betreffenden Tests aber routinemässig durchführen, ohne der betroffenen  Frau Raum für eine selbstbestimmten Entscheid zu lassen. Dann wir dies nämlich ‚State of the Art’ sein. Man wir dann auch immer ausgeklügeltere Untersuchungen zulassen. Die Frage nach dem lebenswerten Leben wird sich immer stärker stellen. Wir werden beispielsweise vor der Frage stehen, ob frau ein Kind austragen soll, das zwar selbst nicht an einer Erbkrankheit erkranken wird, diese aber seine Nachkommen weitergeben könnte. Auf diese Weise werden wir in immer schwerwiegendere ethische Dilemmata geraten.

 R.Sp.: Man hat ja immer befürchtet, dass Behinderte stärker diskriminiert würden, wenn ihre Geburt durch vorgeburtliche Test verhindert werden kann. Dieses Argument würde auch gegen die PID sprechen. Bis heute kann man meines Erachtens aber keine stärkere Diskriminierung Behinderter feststellen, obwohl seit bald zwei Jahrzehnten eine Vielzahl vorgeburtlicher Tests zur Verfügung stehen.

 M.G.: Für die Schweiz stimmt das vielleicht noch. Doch wenn kranke Embryonen aussortiert werden, tangiert dies auch das Selbstverständnis von Menschen mit Behinderungen und ihres Umfelds. Es verändert unsere Haltungen. Und schau mal in die USA. Dort können Eltern ihr Kind mit Down Syndrom beispielsweise nicht mehr gegen Krankheit versichern.

M.R.-B.: Das hat aber nicht direkt mit den vorgeburtlichen Tests zu tun, sondern damit, dass der Versicherungsschutz gegen Krankheit in den USA überhaupt sehr mangelhaft ist. Soweit wird es bei uns in der Schweiz nie kommen.

M.G.: So schlimm wird es bei uns nicht werden, da hast du recht. Aber Ansätze für derartige Diskriminierungen gibt es. Ich erinnere dich dazu an die kürzlich beschlossene Regelung des Einsichtsrechts der Versicherer in Gentests im Bundesgesetz über genetische Untersuchungen am Menschen. Dabei wurde eine Gesetzesbestimmung beschlossen, gegen die auch du Maria dich gewehrt hast, nämlich dass die Lebensversicherer vor Vertragsabschluss Einblick in die Ergebnisse bereits vorgenommener Gentestes nehmen dürfen.

R.Sp.: Das gilt allerdings nur, wenn es um höhere Versicherungssummen geht.

 M.G.: Das ist richtig, wir haben uns damit aber auf einen unheilvollen Weg begeben.

M.R.-B.: Ich vertraue eben darauf, dass das Volk solchen Entwicklungen rechtzeitig Einhalt gebieten wird. Auch ich habe einmal befürchtet, dass man behinderte Kinder diskriminieren würde, wenn man Behinderungen vor der Geburt erkennen kann. Ich dachte dabei nicht nur an vorgeburtliche Tests im Mutterleib, sondern auch an das Monitoring während den Geburten, an die immer perfektere apparative Überwachung des Geburtsvorgangs. Ich befürchtete, dass Kinder, die trotz dieser Überwachungsmöglichkeiten bei der Geburt etwa durch Sauerstoffmangel geschädigt werden und behindert sind, unter Umständen nicht mehr richtig medizinisch versorgt würden. Es wäre ja denkbar gewesen, dass man einer Frau, die ein Hausgeburt wünschte und damit auf die apparative Überwachung des Geburtsvorgangs im Spital verzichtete, erklärt hätte, sie sei selber schuld, dass ihr Kind geschädigt sei. Deshalb habe dieses jetzt keinen Anspruch auf eine Behandlung zu Lasten der Krankenversicherung. Soweit hat es unsere Gesellschaft aber nicht kommen lassen. Und ich habe die Hoffnung, dass sie es auch künftig nicht soweit kommen lassen wird.  Wir haben diesbezüglich sogar Fortschritte gemacht, indem wir ein Gesetz gegen die Diskriminierung Behinderter haben.  

 M.G.: Ich befürchte, dass die Fruchtbarkeitsmedizin – wie man das heute so schön nennt – zu einem boomenden Geschäft werden wird, je weiter sich die technischen Möglichkeiten entwickeln. Und das darf nicht sein.

 M.R.-B.: Da gebe ich dir Recht. Deshalb müssen wir im Gesetz eben strenge Leitplanken setzen.

R.Sp.: Maya Graf, Maria Roth-Bernasconi, ich danke euch für dieses Gespräch.

Für die Soziale Medizin nahmen am Gespräch teil: Ruth Mascarin, Dr. med., Hausärztin in Basel, Mitglied Redaktion Soziale Medizin; Ruedi Spöndlin, Journalist BR/lic.iur., Redaktor Soziale Medizin.

Ruth Mascarin: Der Nationalrat will sich in der gegenwärtigen Juni-Session mit der Zulassung der Präimplantationsdiagnostik (PID) befassen, die gemäss heutigem Recht verboten ist. Christian De Geyter, Sie haben einmal gesagt, PID wäre heute in der Schweiz jährlich für etwa 20 Paare “ein Segen”. Warum? 

Christian De Geyter: Dazu muss ich Ihnen zuerst erklären, aus welchen Gründen man PID durchführen will. Das gibt es erstens einmal die Aneuploidie-Diagnostik. Diese eignet sich für Paare, bei welchen schon mehrere Fruchtbarkeitsbehandlungen gescheitert sind, oder nachdem bei einem Paar mindestens drei Fehlgeburten aufgetreten sind. Häufig sind Chromosomstörungen in der Eizelle Ursache hierfür. In diesen Fällen kann man untersuchen, welche Eizellen Chromosomenstörungen aufweisen und deshalb zu keiner Schwangerschaft führen. Mit Hilfe der PID könnte man jene Eizellen auswählen, welche keine Chromosomstörung aufweisen. Dieses Problem betrifft sicherlich eine Gruppe von mehr als 20 Paaren. Ich persönlich bin mir jedoch nicht schlüssig, ob die heutige Technik der PID bereits ausreichend entwickelt ist, um eine systematische Aneuploidiediagnostik durchzuführen. Es können heute maximal fünf oder sechs von 23 Chromosomen nachgewiesen werden und eine Aneuploidie kann jedes Chromosom betreffen. Auf jeden Fall hilfreich wäre PID, wenn beispielsweise bei einem der beiden Partner eine Chromosomenstörung vorliegt – etwa weil ein Chromsomenstück auf einem anderen drauf liegt (so genannt strukturelle Chromosomstörung). Solche Störungen können zu einer höheren Fehlgeburtsrate führen, unter Umständen sogar zu schweren angeborenen Krankheiten des Kindes. Ebenfalls sehr nützlich wäre PID bei definierten genetischen Störungen, also bei bekannten Erbkrankheiten wie zystischer Fibrose. Man könnte einen oder mehrere Embryonen gezielt untersuchen, um zu überprüfen welche von einer solchen Störung betroffen sind und welche nicht. Es wäre danach möglich, nur die befallenen Embryonen zu übertragen. Von den beiden letztgenannten Fällen sind in der Schweiz schätzungsweise etwa 20 Paare pro Jahr betroffen. Diesen kann man zwar heute auch schon helfen, indem man eine pränatale Untersuchung durchführt, wenn sich das Kind bereits im Mutterleib befindet. Falls die Untersuchung eine Störung zeigt, kann man aber die Schwangerschaft abbrechen. Mit der PID liesse sich das vermeiden. Eine Schwangerschaft mit anschliessendem Schwangerschaftsabbruch ist ja ein traumatisches Erlebnis. 

R.M.: Ist die Untersuchung der Embryonalzellen wirklich nötig? Können Sie viele Störungen nicht mit Methoden erkennen, die heute schon zulässig sind? 

C.D.G: Auf zwei Gebieten ist das tatsächlich möglich. Einmal zur Erkennung von Eizellen, in welchen die Anzahl der Chromosomen gestört ist, sowie zur Feststellung von strukturellen Chromosomenstörungen bei der Frau. Diese Anomalien kann man im Polkörperchen erkennen. Mit den heute erlaubten Techniken können allerdings nur genetische Störungen auf weiblicher Seite diagnostiziert werden, nicht Störungen die vom männlichen Partner übertragen werden. 

Ruedi Spöndlin: Was ist ein Polkörperchen? 

C.D.G.: Das ist eine Abspaltung eines kleinen Teils der Eizelle, welches das Spiegelbild des Chromosomensatzes der Eizelle enthält. Das Polkörperchen spaltet sich vor der Vereinigung von Samen und Eizelle von letzterer ab und kann ohne Beschädigung der Eizelle für eine genetische Analyse entnommen werden. Untersuchungen am Polkörperchen sind aber technisch enorm anspruchsvoll, da dieses winzig klein ist. Man kann nach der Analyse keine Kontrolluntersuchung vornehmen, da man die Diagnose innert 24 Stunden stellen muss. Zudem ist es nicht immer möglich, den Inhalt des Polkörperchens zu untersuchen, da es manchmal bereits zum Zeitpunkt der Eizellengewinnung degeneriert ist. Nicht erkennen können wir damit auch Störungen, die ihre Ursache beim Mann haben. Denn das Polkörperchen enthält nur eine Kopie der Chromosomen der Eizelle vor ihrer Vereinigung mit der männlichen Keimzelle. 

R.M. Heute werden in der Schweiz jährlich rund 3′000 In-Vitro-Fertilisationen durchgeführt. In wie vielen dieser Fälle wäre PID sinnvoll? 

C.D.G.: Mit der PID können wir nicht aufs Geratewohl die Veranlagung für eine der vielen tausend Erbkrankheiten diagnostizieren, sondern wir müssen ganz gezielt nach definierten Störungen suchen, von denen wir aufgrund der Vorgeschichte eines einzelnen Paares annehmen können, dass sie auftreten könnten. Wir haben heute auch noch gar nicht die Instrumente, um jede genetische Störung festzustellen. Von daher wird PID nie massenweise eingesetzt werden, sondern nur gezielt bei definierten Fragestellungen. 

R.Sp.: Welche Erbkrankheiten wären denn nach heutigem Stand der Technik mit PID erkennbar? 

C.D.G.: Etwa Muskelschwund und Muskovidose. Letztere nennt man auch zystische Fibrose. Sie äussert sich sowohl in Störung der Atmung als auch der Verdauung. Früher sind die betroffenen Kinder im Alter von 5 – 7 Jahren gestorben. Heute können sie dank guter Pflege und antibiotischer Behandlung erwachsen werden, benötigen aber irgendwann häufig eine Lungentransplantation. Die Veranlagung zur zystische Fibrose ist in unserer Gesellschaft sehr häufig, führt aber nur zur Krankheit, wenn die ungünstige Veranlagung von Vater und Mutter zusammenkommt. Wenn beide Partner Träger dieser Veranlagung sind, haben sie ein hohes Risiko, ein Kind mit zystischer Fibrose zu bekommen. Das Kind muss aber nicht von der Krankheit betroffen sein, sondern kann auch nur Träger des Gendefektes sein. Mit Hilfe der PID könnten wir vor Beginn der Schwangerschaft einen Embryo auswählen, der nicht betroffen ist, allerdings vielleicht auch nur Träger der Krankheit ist. Heute kann man zystische Fibrose mit Hilfe eines vorgeburtlichen Tests am Embryo im Mutterleib feststellen. In Anspruch genommen wird diese Möglichkeit meistens von Paaren, die schon ein betroffenes Kind haben und deshalb um das Risiko wissen. Ist der Test dann positiv, muss heute die Schwangerschaft – wie schon gesagt – abgebrochen werden. Die PID würde dazu beitragen, Abtreibungen zu verhindern. 

R.M.: Es wird diskutiert, PID nur zur Feststellung von genetischen Störungen zuzulassen, die auf einer abschliessenden Liste aufgezählt sind. Zudem könnte man die Zulässigkeit der PID von gewissen Bedingungen abhängig machen, etwa dass das Risiko für eine bestimmte Erbkrankheit hoch ist. Der Wunsch eines Paars, das sich vor einer bestimmten genetischen Störung fürchtet, würde dann nicht genügen. Was meinen Sie zu solchen Einschränkungen? 

C.D.G.: Eine abschliessende Liste halte ich nicht für sinnvoll. Denn PID ist sehr individuell. Jeder Fall, den wir abklären, ist eine Geschichte für sich. Wir müssen dabei die Instrumente einsetzen, die im konkreten Fall am geeignetsten sind. Die Befürchtung, dass PID ohne ernsthafte Indikation eingesetzt würde, ist deshalb unbegründet, weil die technischen Möglichkeiten sehr beschränkt sind. 

R.M. Heute werden in der Schweiz jährlich rund 3′000 In-Vitro-Fertilisationen durchgeführt. Mit wie vielen PID rechnen Sie, wenn die PID Routinediagnostik wird? 

C.D.G.: Man kann jedenfalls nicht das ganze Genom, das gesamte Erbgut eines Menschen, testen. An sich ist das menschliche Genom zwar entschlüsselt. Innerhalb der kurzen Zeit, die für eine PID zur Verfügung steht, kann man die rund 30′000 menschlichen Gene aber auf keinen Fall untersuchen. Zudem steht ja auch nicht fest, dass jede Störung des Genoms sich im Leben des betreffenden Menschen auch tatsächlich auswirkt. 

R.Sp.: Wo wird man in Zukunft PID anbieten? An Universitätskliniken, auch andern grösseren Spitälern oder sogar in privaten Instituten und Arztpraxen? 

C.D.G.: Wenn man PID seriös ausüben will, darf man sie nur an wenigen, spezialisierten Zentren durchführen – an vielleicht vier oder fünf in der Schweiz. Denn man braucht dazu eine riesige Infrastruktur und ein multidisziplinäres Team, das unter anderen Gynäkologen, Genetiker, Kinderärzte und Psychologen umfasst. Auch mehrere spezialisierte Laboratorien müssen hierzu zusammenarbeiten. Mitunter am anspruchsvollsten ist die Beratung eines Paars vor dem Entscheid über die Anwendung der PID. Bevor man die Untersuchung durchführt, muss man die im Einzelfall anzuwendende Methode mit Blutzellen ausprobieren und sie dann dem Paar verständlich erklären. Man muss die Betroffenen auch vor falschen Erwartungen warnen. Es muss wissen, dass wir zwar gewisse genetische Störungen erkennen können, andere aber nicht. Und dass es deshalb sein kann, dass sein Kind trotz PID zufällig Träger einer unerkannten Erbkrankheit ist. Aber auch während den Untersuchungen mehrere Laboratorien zusammen arbeiten. An diesen Zentren soll es natürlich auch eine Ethikkommission für strittige Fälle geben. Damit lassen sich Missbräuche weitgehend ausschliessen. 

R.Sp.: Sie fühlen sich durch eine Ethikkommission also nicht in Ihrer Arbeit behindert? 

C.D.G.: Nein, im Gegenteil. Wir sind sogar auf eine Anlaufstelle angewiesen, an die wir uns in heiklen Fällen wenden können. Dazu folgendes Beispiel: Vor einigen Jahren haben wir einmal eine Anfrage an die eidgenössische und an die kantonale Ethikkommission gerichtet, ob man bei Frauen, die an Krebs erkrankt sind, noch rechtzeitig Einzellen entnehmen dürfe, um eine spätere Schwangerschaft zu ermöglichen. Bis wir eine Antwort erhielten, verging mehr als ein Jahr. Und zwar hat uns weder die die kantonale noch die eidgenössische Ethikkommission geantwortet. Erstere bezeichnete sich als nicht zuständig. Letztere erklärte, sie sei eher dazu da, den Gesetzgeber zu beraten. Schliesslich antwortete uns das Basler Sanitätsdepartement. Dessen Antwort war sogar liberaler, als wir beantragt hatten. Das Problem war aber, dass wir keine direkte Anlaufstelle hatten. 

R.Sp.: Werden nicht viele Kliniken bestrebt sein,  PID durchführen zu dürfen? 

C.D.G.: Sie müssen sehen, dass PID sehr personal- und zeitaufwendig ist und eine kostspielige Infrastruktur erfordert. Deshalb ist sie kommerziell nicht interessant. Die Behandlung kostet soviel, dass man von den betroffenen Paaren keine kostendeckenden Tarife verlangen kann. 

R.M.: Was kostet denn eine PID? 

C.D.G.: Ich weiss es nicht. Zuerst würden wir das sicher gratis machen, als Forschungsprojekt. Ich weiss auch nicht, wie teuer es im Ausland ist, wo man PID schon routinemässig anbietet. Sicher nicht nochmals so teuer wie die ganze In-Vitro-Fertilisation. 

R.Sp.: Und was kostet eine In-Vitro-Fertilisation? 

C.D.G.: Bei uns leisten die Paare dafür einen Vorschuss von etwa 6′500 Franken. Davon erhalten sie meistens einen Teil zurück. Eine Therapie kostet also meistens etwa 4′000 – 5′000 Franken. 

R.Sp.: Und davon übernimmt die Krankenkasse nichts? 

C.D.G.: Genau – aber wenn’s ein Bub wird, muss er trotzdem seinen Militärdienst leisten (alle lachen). 

R.M.: Ich möchte noch auf einige technischen Details der PID zu sprechen kommen. Heute untersucht man dabei ja Blastomeren … 

R.Sp.: … das verstehe ich nicht, was sind Blastomeren? 

C.D.G.: Dazu zunächst ein paar Begriffserklärungen. Den Embryo kurz vor der Einnistung in der Gebärmutterschleimhaut nennt man Blastozyste. In diesem Stadium setzen wir ihn bei der In-Vitro-Fertilisation auch in die Gebärmutter ein. Ganz kurz vorher, bevor eine Fruchthülle da ist, können wir dem Embryo eine einzelne Zelle entnehmen und untersuchen. Diese Zelle nennen wir Blastomere. Es ist sogar möglich, einem Embryo eine zweite Blastomere zu entnehmen und ebenfalls zu testen. Wenn die beiden Ergebnisse übereinstimmen, haben wir ein sichereres Ergebnis. Untersucht man nur eine Blastomere, ist das Risiko einer Fehldiagnose gross. 

R.M.: Gefährdet man nicht die weitere Entwicklung des Embryos, wenn man ihm ein bis zwei Blastomeren entnimmt? 

C.D.G.: Man geht heute davon aus, dass die Entnahme dieser zwei Blastomeren kein Risiko darstellt.

 R.M.: Die Blastomeren, an welchen die PID durchgeführt wird, sind bis zum 8-Zellstadium wahrscheinlich totipotent, d.h. sie können sich nach Einnistung im Uterus zu einem ganzen Organismus entwickeln. Die Weiterentwicklung in vitro ist heute schon bis zu einem gewissen Zellstadium möglich. Das Abtrennen von zwei Blastomeren zur Untersuchung für die PID kann auch so gehandhabt werden, dass aus einem 8-zelligen Embryo zwei 4-zellige hergestellt werden. Einer davon wird untersucht und, falls keine Bedenken bestehen, der Frau eingesetzt. Den zweiten lässt man sich weiterentwickeln z.B. bis zum 16-Zellstadium. Er könnte auch eingefroren werden. Der Forschung stehen damit sehr viel mehr embryonale Zellen zur Verfügung als heute. Heisst das nicht, wenn die PID freigegeben wird, wird als nächster Schritt die Embryonenforschung freigegeben werden müssen. Die Anwendung der PID wird die Embryonenforschung beflügeln.

 C.D.G.: Wahrscheinlich sind menschliche Embryonen im 8-Zellstadium nicht mehr totipotent. Vor Jahren wurden einmal aus einem 4-Zell-Embryo vier Klone hergestellt. Bereits ab dem 8-Zellstadium fängt die so genante Kompaktierung an, in der die äusseren Blastomeren sich in Richtung Trophektoblast entwicklen, aus der sich später die Plazenta bilden wird. Genau weiss das allerdings keiner, da meines Wissens dieses Experiment mit menschlichen Embryonen bisher nicht durchgeführt wurde. Damals hat das Experiment, in dem aus einem 4-Zell-Embryo menschliche Klone hergestellt wurden, viel Entrüstung ausgelöst.

 R.M.: Muss man nicht an Embryonen forschen können, um die anspruchsvollen Techniken der PID zur Anwendungsreife zu bringen? Das würde heissen, man müsste deshalb das Verbot der Embryonenforschung in unserer Bundesverfassung in Frage stellen.

 C.D.G.: Nicht unbedingt. Denn man kann die erforderlichen Gensonden ja an Blutzellen oder an Polkörperchen testen.

 R.Sp.: Wie funktionieren Gensonden?

 C.D.G.: Zur Erkennung von genetischen Defekten gibt es zwei Verfahren. Das eine ist, den Defekt anzufärben. Zu diesem Zweck setzt man Gensonden ein, kleine DNA-Abschnitte, die mit betreffenden defekten Stellen der Erbsubstanz DNA übereinstimmen und aufgrund ihrer spezifischen Eigenschaften dann dort andocken können. Indem man die Sonden einfärbt, kann man nachher mit dem Mikroskop feststellen, ob sie angedockt haben. Die andere Möglichkeit ist, die Genabschnitte, an die möglicherweise eine Gensonde angedockt hat, mit Hilfe einer Polymerase-Kettenraktion zu vermehren, worauf man einen allfälligen Defekt dann mit anderen Methoden nachweisen kann. Weil man nicht viel Zeit hat, muss man die Polymerase-Kettenreaktion bei der PID beschleunigt durchführen. Die Methode mit der Polymerase-Kettenraktion funktioniert jedenfalls nur bei einigen genau definierten genetischen Defekten, nicht aber bei einer Chromosomenstörung. Man versucht zurzeit weitere Methoden zu entwickeln, bei welchen man alle Chromosomen aufs Mal testen kann. Zurzeit ist das aber noch nicht möglich.

 R.Sp.: Die Entwicklung der PID ist also möglich, ohne dass man die geltenden rechtlichen Verbote im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aufhebt?

 C.D.G.: Nicht ganz. Das heutige Verbot des Einfrierens von Eizellen im Vorkernstadium wird man aufweichen müssen. Denn wenn man PID anwendet, muss man alle zur Verfügung stehenden Embryonen untersuchen und unter ihnen eine Auswahl treffen. Wenn man maximal drei Embryonen hat, die alle gesund sind, ist das kein Problem. Wenn man vier oder fünf hat, müsste man gewisse Eizellen aber einfrieren können und erst wieder hervor holen, wenn sich die übrigen Embryonen als nicht gesund erwiesen haben. Sofern man Embryonen nicht einfrieren darf, müsste man in einem solchen Fall wieder neue Eizellen gewinnen, was für die betroffene Frau eine grosse Belastung darstellen würde, nur schon wegen den Hormonbehandlungen, die dazu nötig sind. Heute darf man Eizellen aber nicht einfrieren ausser in Notsituationen, etwa wenn eine Frau auf dem weg zur Einsetzung einen Verkehrsunfall erleidet.

 R.M.: Mich stört an der Politik im Zusammenhang mit der Fortpflanzungsmedizin, dass Schritt für Schritt Verbote aufgehoben werden, die vorher als unumstösslich galten. Zuerst hiess es, In-Vitro-Fertilisation aber keine Embryonenforschung. Jetzt ist die Forschung mit embryonalen Stammzellen bereits zulässig. Die PID wird möglicherweise auch bald erlaubt sein. Und der nächste Schritt wird wohl das therapeutische Klonen sein?

C.D.G.: Man muss sehen, dass viele Paare ins Ausland reisen, um fortpflanzungsmedizinische Praktiken in Anspruch zu nehmen, die hierzulande nicht erlaubt sind. Ein Beispiel ist die Eizellenspende, die in der Schweiz verboten ist. Diese wird im Ausland genutzt. Dabei werden die Informationen über die genetischen Eigenschaften der Eizellenspenderin aber nicht in der Weise dokumentiert, wie das schweizerischen Vorstellungen entspricht. Verbote können eben auch kontraproduktiv sein.

Unbestritten ist, dass niemand – jedenfalls keine ernstzunehmenden Wissenschafterinnen und Wissenschafter – reproduktiv klonen will, also einen Menschen schaffen, der die genetische Kopie eines andern ist. Denkbar ist die Therapie am Embryo. Darunter verstehe ich, dass man in einen Embryo, der einen Mangel aufweist – etwa indem er ein gewisses Protein nicht herstellen kann – fremde Zellen einschleust, die diese Aufgabe übernehmen. Dabei würde ein Kind entstehen, das aus zwei verschiedenen Zelltypen besteht, was man dem Kind aber nicht ansieht. Das ist zwar noch Zukunftsmusik. Aber ethisch erscheint mir das nicht  gänzlich unvertretbar. Es ist wie eine Bluttransfusion am in Entstehung befindlichen Embryo. Wir benötigen dazu nicht einmal PID oder die In-Vitro-Fertilisation. Die betreffenden Zellen kann man auch während der späteren Entwicklung im Mutterleib einschleusen.

 R.Sp.: Und das eigentliche therapeutische Klonen, die Zeugung eines genetisch identischen Embryos als “Ersatzteillager”, um Stammzellen oder Gewebe für ein krankes Geschwister gewinnen zu können? Wird das in naher Zukunft möglich sein?        

 C.D.G.: Diese Form von therapeutischem Klonen ist tatsächlich möglich, wenn man über überzählige Embryonen verfügt. So wie ich das verstehe, erlaubt das Stammzellenforschungsgesetz jetzt schon die Verwendung von überzähligen Embryonen und somit eigentlich auch das therapeutische Klonen.

 R.M.: Beim therapeutischen Klonen ist die Indikation aber eine andere als bei der Forschung mit überzähligen Embryonen. Das betroffene Paar wünscht eine In-Vitro-Fertilisation, weil es von den Möglichkeiten des therapeutischen Klonens Gebrauch machen will. Etwa weil es bereits ein krankes Kind hat, dass durch Stammzellen eines genetisch identisch ausgestatten Geschwisters geheilt werden soll. Das heutige  Stammzellenforschungsgesetz geht hingegen davon aus, dass man mit Embryonen forschen darf, die bei einer In-Vitro-Fertilisation angefallen sind, die nicht extra zu diesem Zweck stattfand.

 C.D.G.: In diesem Zusammenhang wird häufig mit Schlagworten argumentiert, etwa mit dem des ‚Designerbabys’ – ein furchtbarer Begriff. Ich denke, man darf auch hier nicht einfach in Schwarz-Weiss-Kategorien denken. Ein Kind, das zur Heilung seines älteren Geschwisters Zellen spenden kann, wird in der Regel ebenfalls ein geliebtes Kind sein. Man wird es nicht auf seine Funktion als Zellspender reduzieren, sondern als vollwertigen Menschen sehen.  

R.M.: Denkbar ist aber auch, zum Zweck der Zellentnahme in-vitro einen Embryo zu zeugen, seiner Mutter in die Gebärmutter einzupflanzen und nach der Entnahme der gewünschten Zellen die Schwangerschaft wieder abzubrechen.

 C.D.G.: Das stimmt, gemäss der geltenden Fristenregelung wäre ein solches Vorgehen sogar erlaubt.

 R.Sp.: Wo sehen Sie die ethischen Grenzen in der Fortpflanzungsmedizin? 

 C.D.G.: Fortpflanzungsmedizin ist immer eine Abwägung von Gütern. Das macht auch mir immer wieder Probleme. Ich bekenne mich als Katholik. Und für den Katholizismus ist der Lebensschutz ganz zentral. Mit guten Gründen kann man schon eine unbefruchtete Eizelle als potentielles menschliches Leben ansehen und sollte diese auch mit Respekt behandeln. Der Lebensschutz muss meines Erachtens aber graduell abgestuft sein. Menschliche Zellen können nicht in jedem Entwicklungsstadium den gleichen Schutz beanspruchen.

 Mit der PID habe ich deshalb wenig Probleme, weil man damit ja Schwangerschaftsabbrüche vermeiden kann. Sie kann in einzelnen Fällen, etwa wenn ein Paar bereits ein behindertes Kind hat, sehr hilfreich sein. Denn  in solchen Fällen ist das Risiko gross, dass auch ein zweites Kind behindert sein wird. Und das wäre für die betreffende Familie oft eine kaum erträgliche Belastung. Ich weiss das aus eigener Erfahrung. Man kann auch nicht einfach sagen, wer bereits ein behindertes Kind habe, solle auf weitere Kinder verzichten, wenn ein hohes Risiko besteht, dass auch dieses wieder behindert sein wird. Gerade Eltern eines behinderten Kindes wünschen sich mit gutem Grund oft ein weiteres, gesundes Kind. Nämlich deshalb, weil ein behindertes Kind nie ganz selbständig sein wird. Dieses Kind ist viel stärker als ein nicht behindertes auch im Alter auf ein Netz von Familienangehörigen angewiesen, wenn seine Eltern bereits gestorben sind. Aus diesem Grund halte ich den Wunsch eines Elternpaars für sehr verständlich und legitim, nach einem behinderten Kind noch ein nicht behindertes zu bekommen.

 R.M. und R.Sp.: Herr De Geyter, wir danken Ihnen ganz herzlich für dieses interessante Gespräch.

Die westlichen Industrieländer überaltern, was zu Problemen in der Altersvorsorge führt. Abhilfe schaffen kann nur eine Steigerung der Geburtenzahl. Diese Auffassung ist weit verbreitet. Deshalb hat die öffentliche Finanzierung von Kindertagesstätten auch in politischen Lagern Unterstützung gefunden, die ansonsten die Ausdehnung der Staatsausgaben eher ablehnen. Laut neuesten Medienberichten bestätigt eine Studie der Universität Lausanne den Erfolg dieser Politik. Ganz eindeutige Aussagen erlaubt diese aber nicht. SP-Nationalrätin Jaqueline Fehr führt den Anstieg eher auf einen Einstellungswandel zurück. Die Förderung der familienexternen Betreuung durch den Staat habe diese sozusagen „salonfähig“ gemacht. (vgl. TA-Online 7.7.2010).

Kinder als “Verlustgeschäft”

Tatsächlich ist es schwer vorstellbar, dass das Angebot von Tagesstätten, Steuerabzüge und Kinderzulagen die Gebärfreudigkeit entscheidend fördern. In einer Wohlstandsgesellschaft entscheiden sich die Frauen aus emotionalen Gründen für ein Kind. Finanzielle Anreize des Staats können höchstens dazu beitragen, letzte Bedenken schneller zu überwinden. Finanziell gesehen bleibt ein Kind nach wie vor ein „Verlustgeschäft“, auch wenn der Staat in den letzten Jahren für gewisse Entlastungen gesorgt hat. Viele Frauen und Männer empfinden Kinder jedoch als enorme immaterielle Bereicherung ihres Lebens.

In vorindustriellen Gesellschaften (etwa im heutigen Afrika oder in Europa bis Mitte des 19. Jahrhunderts) können Kinder wirtschaftlich gesehen hingegen ein „gutes Geschäft“ darstellen. Sie machen sich als  zusätzliche Arbeitskräfte nützlich und sichern die Existenz der vorangehenden Generationen im Alter. Historisch gesehen ging die Geburtenzahl tatsächlich im Gefolge der Industrialisierung zurück. In Europa lässt sich dieser demografische Übergang ab etwa 1870 beobachten, in Afrika und anderen Ländern des Südens zeichnet er sich jetzt ab. Auch für den demografischen Übergang waren aber wohl nur am Rande wirtschaftliche Anreize massgebend. Eine grössere Rolle werden die bessere Hygiene und die geringere Kindersterblichkeit gespielt haben. Die Frauen lernten, dass sie nicht mehr 10 Kinder gebären mussten, damit zumindest 3 überlebten.

Die Befürchtungen von Robert Malthus

Ökonomen, Politiker und Staatslenker versuchten immer wieder, die Geburtenzahl zu beeinflussen. In früheren Jahrhunderten waren sie dabei vor allem von der Sorge angetrieben, dem Staat stünden nicht mehr genügend Soldaten zur Verfügung. In neuerer Zeit steht hingegen die Befürchtung im Vordergrund, es fehle an beruflich aktiven Beitragszahlern zur Finanzierung der Altersvorsorge. Seit Jahrhunderten gibt es auch immer wieder Stimmen, die vor einer Überbevölkerung warnen, etwa der englische Pastor und Ökonom Thomas Malthus zu Beginn des 19. Jahrhunderts. Malthus legte dar, die Bevölkerungszahl nehme exponentiell zu, die Lebensmittelproduktion hingegen nur linear. Ohne rigide Senkung der Geburtenzahl sei eine Hungersnot somit unausweichlich. Malthus’ Gleichung des exponentiellen und linearen Verlaufs hat sich zwar nicht bestätigt. Trotzdem gibt es ernstzunehmende ökologische Argumente gegen ein starkes Bevölkerungswachstum.

Menschenverachtende Geburtenkontrolle

Zur Steuerung der Geburtenzahl wurden schon verschiedenste Methoden vorgeschlagen und praktiziert. Unzimperlich war Malthus. Da es nach seiner Meinung vor allem die Leistungsschwachen waren, die sich unkontrolliert vermehrten, wollte er diese in Armenhäusern einsperren, wo es keine Möglichkeit zu sexuellen Kontakten gegeben hätte. Ebenfalls rigoros ging das Regime von Nicolae Ceausescu vor, das das „Aussterben“ der Rumänen befürchtete. Es stellte den Schwangerschaftsabbruch unter drakonische Strafen und führte gynäkologische Zwangsuntersuchungen ein, um festzustellen, ob eine Frau heimlich abgetrieben hatte. Auch die kommunistische Führung Chinas, die aus guten Gründen eine Überbevölkerung verhindern wollte, setzte eine strikte eine Ein-Kind-Politik durch. Zusätzliche Kinder durften beispielsweise keine Schule besuchen und ihre Eltern hatten eine Strafsteuer zu bezahlen.

Politisch nicht steuerbar

Solche Massnahmen der Geburtensteuerung empfinden wir zu Recht als menschenverachtend. Finanzielle Anreize zur Steuerung des Fortpflanzungsverhaltens sind im Vergleich dazu harmlos. Trotzdem sollten sich unsere PolitikerInnen bewusst sein, dass es ein vermessener Anspruch ist die Geburtenzahl steuern zu können.  Im Interview mit der Sozialen Medizin (Ausgabe 2.04 S. 17 ff.) erklärte der Soziologe Beat Fux: “Die Entwicklung der Fertilität, der Fruchtbarkeit ist ein säkularer Prozess. Ein Prozess also, der sich über ein gesamtes Zeitalter erstreckt. Der bestimmende Faktor ist eine zunehmende Rationalisierung. Die Menschen haben sich im Laufe der 100 oder 150 Jahre zu überlegen begonnen, mit wie vielen Kindern sie am besten leben können. Und sie haben die Erfahrung gemacht, dass dies weniger sind als im vorindustriellen Zeitalter. Daran wird sich in absehbarere Zeit kaum etwas ändern. Wie viele Kinder man zu welchem Zeitpunkt haben will, wird heutzutage innerhalb der Familie ausgehandelt. Dabei spielen berufliche Ambitionen und andere persönliche Vorlieben eine Rolle. Politisch lässt sich das Gebärverhalten in einer freiheitlichen Gesellschaft jedenfalls nicht steuern.“

Mythos Pillenknick

Auch der berühmte Pillenknick zu Beginn der 1960er Jahre ist übrigens eine Legende. Wie Beat Fux im erwähnten Interview mit der Sozialen Medizin erklärt, setzte damals tatsächlich ein massiver Geburtenrückgang ein. Und gleichzeitig kam die Antibaby-Pille auf den Markt. Schaue man sich die Sache genauer an, zeige sich jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen diesen beiden Ereignissen. Viel die grössere Rolle hätten der Wertwandel, der Wandel der Familienformen und die verstärkte Erwerbstätigkeit der Frauen gespielt. Der Trend zur geringeren Kinderzahl habe nämlich schon vor der Markteinführung der Pille eingesetzt.

Das vollständige Interview mit Beat Fux ist unter fiolgendem Link verfügbar:  http://www.sozialemedizin.ch/?p=1304

rsp. 7.7.10

 Interview: Ruedi Spöndlin

Unser Gesprächspartner: Beat Fux, PD Dr., Soziologe, Lehrbeauftragter und Leiter einer Forschungsgruppe am Soziologischen Institut der Universität Zürich, Chefredaktor der Schweizerischen Zeitschrift für Soziologie (diese Angaben zur Person stammen aus dem Originalinterview von 2004, heute ist Beat Fux Professor an der Universität Zürich). 

SM: Die Klage über den Geburtenrückgang und die daraus folgende „Überalterung“ unserer Gesellschaft ist allgegenwärtig. Aber ist der Geburtenrückgang nicht etwas Positives, weil er zu einem Bevölkerungsrückgang führt? Leben nicht ohnehin schon zu viele Menschen auf der Erde?

Beat Fux: Das kann man so nicht sagen. Eine rückläufige Bevölkerungszahl führt zu zahlreichen Problemen. Eines davon sind die Schwierigkeiten zur Finanzierung der Altersversorgung, die in der Schweiz gegenwärtig soviel zu diskutieren geben. Ein weiteres Problem ist, dass auf eine bestimmte Bevölkerungszahl ausgerichtete Infrastrukturen überflüssig werden, etwa Strassen, Häuser und Konsumangebote. Ebenso müsste die Versorgung der Gesellschaft von einer kleineren Anzahl Erwerbstätiger aufrechterhalten werden. Somit können gewisse Güter und Dienstleistungen nicht mehr angeboten werden, wodurch viele Menschen ihr Erwerbseinkommen verlieren. Längerfristig pendeln sich Angebot und Nachfrage zwar schon wieder ein. Mittelfristig können aber enorme gesellschaftliche Spannungen auftreten. Deshalb kann man sich einen Rückgang der Bevölkerung nicht wünschen.

SM: Eine starke Bevölkerungszunahme verursacht aber zweifellos auch Probleme? 

B.F.: Das ist richtig. In vielen Ländern der Erde wächst die Bevölkerung nach wie vor sehr stark. Folglich sind die betreffenden Gesellschaften im Durchschnitt sehr jung und können die vielen jungen Menschen nicht absorbieren. Mit anderen Worten: Diese werden nicht gebraucht. Das führt zu grossen sozialen Spannungen. Zudem entsteht ein Migrationsdruck. Ein Bevölkerungswachstum, wie es in diesen Ländern stattfindet, ist somit ebenfalls unerwünscht. Vor allem sollte die Bevölkerung weltweit nicht so stark wachsen.

SM: Welche sind die Länder, die ein besonders hohes Bevölkerungswachstum aufweisen? China? 

B.F.: Nein, China gerade nicht. China ist zwar enorm gross und wird von über einer Milliarde Menschen bewohnt. Das kommunistische Regime hat dort aber jahrzehntelang eine insgesamt wirkungsvolle Ein-Kind-Politik durchgesetzt. Dadurch wurde das Bevölkerungswachstum stark gebremst. Ein grosses Bevölkerungswachstum weisen hingegen Indien, gewisse Länder Ostafrikas, Südostasiens und auch Südamerikas auf. In diesen Ländern steht die Bevölkerungsentwicklung am Beginn des demografischen Übergangs.

SM: Sie sprechen von einem demografischen Übergang? Ist das ein weltweiter historischer Einschnitt, den alle Länder früher oder später durchmachen?

B.F.: Der demografische Übergang oder die demografische Transformation ist tatsächlich ein weltweites Phänomen. In Europa vollzog er sich gegen Ende des 19. Jahrhunderts, etwa ab 1870. Die Schweiz war dabei eines der früheren Länder. Absoluter Vorreiter war jedoch Frankreich.  Auslöser der Entwicklung waren die ökonomischen Bedingungen sowie die verbesserte Hygiene. Diese führten zu einer massiv geringeren Kindersterblichkeit und einer deutlich höheren Lebenserwartung. Eine bis eineinhalb Generationen nach dem Einsetzen dieser Entwicklung lernten die Menschen, dass sie gar nicht mehr so viele Kinder auf die Welt stellen mussten. In der Folge ging auch die Geburtenrate zurück. Vorher war die Kindersterblichkeit hingegen so gross, dass man mehr Kinder haben musste, um die Reproduktion der Gesellschaft und die eigene Versorgung im Alter sicher zu stellen.  Zu Beginn des 20. Jahrhunderts war diese Entwicklung, der demografische Übergang, in Europa abgeschlossen. Die Geburtenrate stabilisierte sich auf tieferem Niveau. Insgesamt hatte der ganze Prozess etwa hundert Jahre gedauert, seit die Kindersterblichkeit zu sinken und die Lebenserwartung zu steigen begonnen hatten.

SM: Welchen Einfluss hat die Verfügbarkeit von wirkungsvollen Verhütungsmitteln auf die Geburtenzahl?

B.F.: Einen relativ geringen. Der legendäre Pillenknick in der ersten Hälfte der sechziger Jahre hatte in Wirklichkeit wenig mit der Pille zu tun. Zwar setzte damals tatsächlich ein massiver Geburtenrückgang ein. Und gleichzeitig kam die Antibaby-Pille auf den Markt. Schaut man sich die Sache genauer an, zeigt sich jedoch kein ursächlicher Zusammenhang zwischen diesen beiden Ereignissen. Viel die grössere Rolle spielten der Wertwandel, der Wandel der Familienformen und die verstärkte Erwerbstätigkeit der Frauen. Der Trend zur geringeren Kinderzahl setzte nämlich schon vor der Markteinführung der Pille ein. Um eine rationale Familienplanung zu betreiben, benötigten die Menschen keine Pille. Es gibt auch andere Möglichkeiten der Verhütung. Dass diese unter Umständen nicht so zuverlässig sind, kann für die einzelne Frau beziehungsweise das einzelne Paar von grosser Bedeutung sein. Auf den Trend der Geburtenzahl hat dies jedoch keinen Einfluss.        

SM: Hat der demografische Übergang in den erwähnten Ländern Afrikas, Südostasiens und Lateinamerikas noch nicht eingesetzt?

B.F: Doch, aber er ist noch nicht abgeschlossen. Die erwähnten Länder stecken mitten im Übergang. Auch dort geht die Kindersterblichkeit zurück, und die Lebenserwartung steigt. Folglich kann man annehmen, dass sich das Bevölkerungswachstum auch dort bis in 50 oder 60 Jahren auf niedrigerem Niveau stabilisieren wird. Die Weltbevölkerung wird nicht mehr so stark wachsen wie in den letzten Jahrzehnten.

SM: In Afrika nimmt die Sterblichkeit infolge von AIDS enorm zu. Stellt das den demografischen Übergang auf dem schwarzen Kontinent in Frage?

B.F.: AIDS ist tatsächlich ein grosses Problem, dessen Folgen man noch kaum voraussagen kann. Man weiss, dass in einzelnen afrikanischen Ländern jede dritte Person in absehbarer Zeit an AIDS sterben wird. Betroffen sind dabei vor allem jüngere Menschen im erwerbsfähigen Alter. Gerade in Gesellschaften, deren Wirtschaft sehr stark auf Subsistenz, auf Selbstversorgung beruht, hat das gravierende Folgen. Die Generation der Alten, die nicht mehr voll leistungsfähig sind,  muss die Pflege der Jüngeren übernehmen und die Verantwortung für die wirtschaftliche Versorgung übernehmen. Es fehlt an einer mittleren Generation.

SM: Ist das schon einmal vorgekommen, dass die aktive mittlere Generation weggestorben ist?

B.F.: In neuerer Zeit nicht. Im späten Mittelalter, als in Europa die Pest wütete, haben sich aber ähnliche Entwicklungen abgespielt. Die Pest traf die aktive Generation stärker. Denn für inaktive Menschen, die weniger mit anderen Menschen in Kontakt kamen, war das Ansteckungsrisiko geringer. Trotzdem wirkte die Pest weniger selektiv als AIDS. Sie traf auch Kinder und Betagte. Damals erlebte Europa jedenfalls eine massive Entvölkerung, wobei auch ein grosser Teil der aktiven Bevölkerung wegstarb. Und das führte zu massiven wirtschaftlichen Problemen und sozialen Spannungen.

SM: In den letzten 200 Jahren hat eine eigentliche Bevölkerungsexplosion stattgefunden. Die Erdbevölkerung ist von weniger als einer auf über sechs Milliarden Menschen angewachsen. Bei Beginn dieser Bevölkerungszunahme hat auch die Industrialisierung eingesetzt. Wäre letztere ohne dieses Bevölkerungswachstum überhaupt möglich gewesen?

B.F.: Da gibt es eine Wechselwirkung. Sicher kann man feststellen, dass die Industrialisierung mit einem enormen Bevölkerungswachstum verbunden war. Was die Ursache und was die Wirkung war, lässt sich jedoch nicht so einfach sagen. Die Industrie war in einer ersten Phase zweifellos auf eine grosse Zahl von Arbeitern angewiesen. Umgekehrt ermöglichte der technische Fortschritt einer grösseren Bevölkerung das Überleben. Der demografische Übergang hat jedenfalls immer und überall Auswirkungen auf die Volkswirtschaft. Durch den Wandel der Wirtschaft von der Selbstversorgung zur Industrieproduktion und später zur Dienstleistungswirtschaft verändert sich aber auch die Struktur der Haushalte. Die Proletarierfamilie im 19. Jahrhundert war etwas anderes als eine Kleinfamilie in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts.

SM: Häufig hört man die Meinung, „überalterte“ Gesellschaften seien eher konservativ. Begünstigt ein junges Durchschnittsalter Innovationen?

B.F.: Der Zusammenhang zwischen Alter und konservativer Einstellung wird zwar immer wieder behauptet. Untersuchungen zeigen aber, dass es keinen solchen Zusammenhang gibt. Ob eine Bevölkerung mehrheitlich konservativ oder fortschrittlich eingestellt ist, hängt kaum vom Durchschnittsalter ab. Viel die grössere Rolle spielt dabei die gesellschaftliche Struktur, vor allem die Familienstruktur. Wer die Verantwortung für eine Familie oder einen Betrieb trägt, wirkt nach aussen möglicherweise konservativ. Mit konservativ im politischen Sinne kann man dies aber nicht unbedingt gleichsetzen. Ob Traditionen erhalten bleiben oder nicht, hängt stark davon ab, wie das Wissen in einer Gesellschaft ausgetauscht wird. In industriellen Gesellschaftsstrukturen, in welchen  Informationen nicht in erster Linie von Mund zu Mund, sondern durch Bücher, Unterricht, Zeitungen, Radio und andere allgemein zugängliche Medien weitergegeben werden, wandeln sich Traditionen und Wertvorstellungen viel stärker.

SM: Welche Bevölkerungsentwicklung wäre ideal?

B.F.: Eine stabile Bevölkerungszahl oder vielmehr ein schwaches Wachstum knapp über der Reproduktionsrate.

SM: Wie können wir in der Schweiz eine solche Bevölkerungsentwicklung erreichen?

B.F.: Die Entwicklung der Bevölkerungszahl ist aus demografischer Perspektive das Ergebnis der Geburtenzahl, der Struktur der Todesfälle und der Migration. Weitere Einflussfaktoren gibt es nicht.

SM: Gegenwärtig wird die Familienpolitik ja gross geschrieben. Höhere Kinderzulagen, eine Mutterschaftsversicherung, bessere Betreuungsmöglichkeiten für Kinder berufstätiger Eltern und eine finanzielle Entlastung von Familien mit Kindern stehen auf der politischen Traktandenliste. Können solche Massnahmen zu einer wesentlichen Steigerung der Geburtenrate führen?  

B.F.: Nein. Diese Forderungen sind im Hinblick auf die Chancengleichheit für Frauen und eine gerechte Lastenverteilung zwar überfällig. Auf die Entwicklung der Geburtenrate haben sie jedoch einen bescheidenen Einfluss. In Ländern mit einer deutlich höheren finanziellen Abgeltung der Familienlasten als bei uns lässt sich zwar ein leicht höherer Anteil von Müttern mit drei und mehr Kindern beobachten. Zudem scheint eine frauenfreundliche Familienpolitik, welche die Kombination von Mutterschaft und Erwerbstätigkeit erleichtert, zu einem leichten Rückgang des Anteils der kinderlosen Frauen zu führen. Diese Effekte sind für die Bevölkerungsentwicklung aber nicht sehr bedeutsam. Die Entwicklung der Fertilität, der Fruchtbarkeit ist ein säkularer Prozess. Ein Prozess also, der sich über ein gesamtes Zeitalter erstreckt. Der bestimmende Faktor ist eine zunehmende Rationalisierung. Die Menschen haben sich im Laufe der 100 oder 150 Jahre zu überlegen begonnen, mit wie vielen Kindern sie am besten leben können. Und sie haben die Erfahrung gemacht, dass dies weniger sind als im vorindustriellen Zeitalter. Daran wird sich in absehbarere Zeit kaum etwas ändern. Wie viele Kinder man zu welchem Zeitpunkt haben will, wird heutzutage innerhalb der Familie ausgehandelt. Dabei spielen berufliche Ambitionen und andere persönliche Vorlieben eine Rolle. Politisch lässt sich das Gebärverhalten in einer freiheitlichen Gesellschaft jedenfalls nicht steuern. 

SM: Dann müssen wir unsere demografischen Probleme also durch vermehrte Einwanderung lösen?

B.F.: Rein numerisch könnte man tatsächlich sagen, Einwanderung sei ‚die’ Lösung für unser Bevölkerungsproblem. Dies wäre ein Grund für möglichst liberale Einwanderungsgesetze. Umgekehrt muss man aber auch sehen, dass eine massive Einwanderung aus fremden Kulturkreisen in jeder Gesellschaft zu Spannungen führt. Sie führt zu einer Polarisierung innerhalb der Gesellschaft. Verschiedene Gruppierungen grenzen sich gegenseitig ab. Einwanderung kann sogar zu quasi-feudalen Strukturen führen, indem eine Gesellschaftsgruppe sich von einer anderen bedienen lässt, ohne ihr gleiche Rechte zuzugestehen. Denken Sie nur an das ausländische Hauspersonal, das zu schlechten Bedingungen in den Haushalten der Eingesessenen arbeitet.

SM: Könnte sich als Folge der Einwanderung geradezu eine Form von Apartheid entwickeln?

B.F.: Das ist etwas hart ausgedrückt. Aber es kann in diese Richtung gehen. Eine starke Einwanderung führt jedenfalls zu Kulturkonflikten, die nicht leicht lösbar sind. In einer Einwanderergesellschaft leben grosse Gruppen, die ganz unterschiedliche kulturelle Vorstellungen als der Rest der Bevölkerung haben. Denken Sie nur an die hitzige Diskussion über das Kopftuch islamischer Frauen.

SM: Das heisst, die Einwanderung muss dosiert erfolgen?

B.F.: Genau. Der Geburtenrückgang in unserer Gesellschaft sollte jedenfalls nicht einfach nur durch Einwanderung kompensiert werden.

SM. Somit ist ein gewisser Bevölkerungsrückgang hinzunehmen?

B.F.: Das ist richtig. Wir müssen uns auf eine Durststrecke einstellen, während der unsere Gesellschaft stark altert. In den Jahren 2040 bis 2050 wird sich dann wieder ein Gleichgewicht einstellen, weil bis dann die Generation der „Babyboomer“ grösstenteils gestorben sein wird. Die damaligen Rentnerinnen und Rentner werden hingegen geburtenschwachen Jahrgängen angehören.

SM: Die Finanzierungsprobleme unserer Altervorsorge sind also ein Übergangsproblem für die nächsten 20 – 30 Jahre?

B.F.: Genau. Sofern die Entwicklung der Fertilität so weiter geht wie bisher, werden sich die Finanzierungsprobleme der Altervorsorge in 20 – 30 Jahren entschärfen. Für die Übergangsphase ist eine gewisse Kreativität gefordert. Ich stelle diesbezüglich einen grossen Unterscheid zwischen der Politikerkaste und den Leuten fest, die sich professionell mit Sozialpolitik befassen. Bei einer kürzlich durchführten Expertenbefragung plädierte niemand aus dem Kreis der letzteren für eine Erhöhung des Rentenalters. Alle waren der Meinung, es gebe andere Möglichkeiten, die Finanzierung der Altersvorsorge zu sichern. Politikerinnen und Politiker sind hingegen schnell mit der Forderung nach einer Erhöhung des Rentenalters zur Hand.

SM: Welches sind die Alternativen zur Erhöhung des Rentenalters?

B.F.: Vorausschicken muss ich, dass die Altersvorsorge in der Schweiz auf einem relativ soliden Fundament steht. Deutschland beispielsweise hat diesbezüglich ein viel grösseres Problem. Wichtig erscheint mir auch die Feststellung, dass die AHV seit ihrer Einführung im Jahre 1948 stark verändert und auch ausgebaut worden ist. Es handelt sich nicht mehr um die gleiche Sozialversicherung wie damals. Nie angetastet worden ist aber der Grundsatz, dass es ein Rentenalter gibt, ab dem eine lebenslängliche Rente garantiert ist. Daran darf meines Erachtens nicht gerüttelt werden. Sicher wird man die AHV an veränderte gesellschaftliche Verhältnisse anpassen müssen. Man muss auch nach neuen Finanzierungsquellen suchen. Aber die Garantie einer lebenslänglichen Rente nach Erreichen des Rentenalters darf nicht angetastet werden.

SM: Wäre die Preisgabe des garantierten Rentenanspruchs nicht ein schwerwiegender politischer Vertrauensbruch?

B.F.: Richtig. Die Diskussion über eine höheres Rentenalter und die Infragestellung der AHV überhaupt schafft eine enorme Verunsicherung der Bevölkerung. Es ist mir unverständlich, dass Bundesrat Pascal Couchepin dieses Spiel betreibt, indem er Vorschläge wie Rentenalter 67 lanciert. Ich denke, Couchepin weiss, dass er mit seinen Vorschlägen die Menschen verunsichert. Und er tut das ganz bewusst. Er fördert damit die Angst auch in anderen Bereichen, was beispielsweise dem Rassismus fördern kann. Wer Angst hat, will sicher keine Einwanderung, um seine wenigen Privilegien nicht mit anderen teilen zu müssen. Menschen mit Angst fordern auch keine Lohnerhöhung, weil sie meinen, ihren Arbeitsplatz um jeden Preis retten zu müssen.

Am letzten Mittwoch 16. Juni hat das Bundesgericht entschieden, die im Jahr 2009 zwischen der Sterbehilfeorganisation Exit und der Oberstaatsanwaltschaft des Kantons Zürich abgeschlossene Vereinbarung über das Vorgehen bei der Hilfe zur Selbsttötung sei nichtig. Die Strafbarkeit der Suizidhilfe werde im Strafgesetzbuch abschliessend geregelt, und das Vorgehen in solchen Fällen halte die Strafprozessordnung fest. Da bestehe kein Raum mehr für weitere Regelungen.

In der Praxis wird dieses Verdikt der obersten Schweizer Richter in Lausanne nicht viel ändern. Denn in der betreffenden Vereinbarung war im Wesentlichen das Vorgehen festgelegt, das aufgrund des Gesetzes schon vorher praktiziert worden war. Mit der Vereinbarung konnten sich die Zürcher Oberstaatsanwaltschaft und Exit sicherer sein, dass dieses Vorgehen rechtlich korrekt war. Sie riskierten weniger, dass ein einzelner Staatsanwalt oder ein Gericht die Sache auf einmal anders sähe. Nun hat sich diese Sicherheit als trügerisch erwiesen. 

Rigorose Vorschläge des Bundesrats 

Seit längerem fordern verschiedene Kreise eine genauere rechtliche Regulierung der organisierten Hilfe zur Selbsttötung. Solange Christoph Blocher dem Bundesrat angehörte, sprach sich dieser gegen eine solche Regelung aus. Seit Blochers Abwahl hat sich die Haltung der Landesregierung aber geändert. Letztes Jahr stellte der Bundesrat zwei Varianten zur Neufassung von Artikel 115 des Strafgesetzbuchs vor. Beide sind sehr rigoros. Die eine Variante will die Tätigkeit von Suizidhilfeorganisation wie Exit und Dignitas ganz verbieten. Die andere sieht strenge Auflagen für Suizidhilfeorganisationen vor. Die Urteilsfähigkeit eines sterbewilligen Menschen müsste beispielsweise durch ein ärztliches Gutachten abgeklärt werden. Zudem dürften nur Menschen organisierte Suizidhilfe in Anspruch nehmen, die ohnehin bald sterben, was ebenfalls ein Gutachten bestätigen müsste (vgl. Soziale Medizin 4.09 S. 16).

Gegenwärtig scheint eine Mehrheit der Bevölkerung grundsätzlich nichts gegen die Tätigkeit von Suizidhilfeorganisationen einzuwenden zu haben. Die erste vom Bundesrat vorgeschlagene Variante, das Totalverbot der organisierten Suizidhilfe, ist deshalb zurzeit kaum mehrheitsfähig. Auf Ablehnung stösst in der Öffentlichkeit jedoch das manchmal etwas saloppe Vorgehen der Vereinigung Dignitas, die ausländischen „Sterbetouristen“ relativ schnell zum Tod verhilft und diese beispielsweise schon im Auto statt in einem Zimmer ihr Leben beenden liess. Weil Dignitas immer wieder für irritierende Schlagzeilen sorgt, wird sich möglicherweise eine Mehrheit für den Erlass von Auflagen finden. 

Das Parlament wird die vom Bundesrat als zweite Variante vorgeschlagenen Auflagen jedoch lockern, wenn dieser seine Vorlage nicht schon von sich aus entschärft. Dass der Bundesrat nach Auswertung des Vernehmlassungsverfahrens nochmals über die Bücher geht, ist anzunehmen. Denn inzwischen ist er anders zusammengesetzt. Pascal Couchepin, der in dieser Angelegenheit sehr rigorose Vorstellungen vertreten haben soll und sich auch durchzusetzen wusste, ist zurück getreten. Und bis das Geschäft ins Parlament kommt, wird der Bundesrat wieder anders zusammengesetzt sein. Ob ihm die federführende Eveline Widmer-Schlumpf dann noch angehören wird, ist äusserst ungewiss. Ob und wie die Hilfe zur Selbsttötung in der Schweiz einmal geregelt wird, steht somit noch in den Sternen.

Suizidhilfe darf nicht zur Routine werden

Wir von der Redaktionsgruppe Soziale Medizin stehen der organisierten Hilfe zur Selbsttötung sehr kritisch gegenüber. Wir haben zwar nichts dagegen, dass ein Mensch seinem Leben aus eigenem Willen ein Ende setzen und dazu auch Hilfe in Anspruch nehmen darf. Dies soll aber immer ein Ausnahmefall sein, in welchem die speziellen Umstände sorgfältig abgewogen werden. Die Hilfe zur Selbsttötung darf nicht zur Routine werden. Wenn diese Hilfe genau reglementiert wird, besteht aber gerade die Gefahr dass sie zu einem bürokratischen Routineakt wird. Das Einholen der vorgeschriebenen Gutachten und das Ausfüllen der Formulare lenkt dann schnell einmal von der wesentlichen Frage ab, wieso der betreffende Mensch nicht mehr leben will. Das Beachten der gesetzlichen Auflagen kann zudem als staatliches Gütesiegel verstanden werden. Deshalb möchten wir am heutigen Zustand gar nichts ändern.

Nach unserer Ansicht genügt der heutige Artikel 115 des Strafgesetzbuches, der Beihilfe zur Selbsttötung nur unter Strafe stellt, wenn sie „aus selbstsüchtigen Beweggründen“ erfolgt. Diese offene Formulierung zwingt alle Suizidhelfer, sich jedes Mal neu zu fragen, ob ihre Motive selbstlos sind und ob der sterbewillige Mensch urteilsfähig ist (ansonsten würde es sich nach vorherrschender Rechtslehre nämlich nicht um eine Selbsttötung handeln sondern um eine mittelbare Fremdtötung). Und damit kann sich auch weniger Routine einschleichen. Ruedi Spöndlin, 18.6.10