Die Marschrichtung bei der Revision des Krankenversicherungsgesetzes zeichnet sich jetzt deutlich ab. Letzte Woche hat sich die Gesundheitskommission des Nationalrats einstimmig zum Vorschlag durchgerungen, Managed Care-Modelle zu fördern und somit die freie Arztwahl einzuschränken. Auch wenn darüber grosse Einigkeit zu herrschen scheint, bestehen noch grosse Meinungsverschiedenheiten darüber, wie viel Zwang auf PatientInnen, Versicherer und die Ärzteschaft ausgeübt werden soll.

Im Grossen und Ganzen gesehen stehen sich in der Debatte um Managed Care folgende Konzepte gegenüber:

Einschränkung für alle, aber keine Zweiklassenmedizin

Die freie Arztwahl soll in der obligatorischen Grundversicherung für alle eingeschränkt werden. Eine Wahl gäbe es nicht. Damit sollen sich die Begüterten keine bessere Behandlung erkaufen können. Und die Ärztinnen und Ärzte sollen keine Budgetverantwortung tragen. Das heisst, sie sollen nicht weniger verdienen, wenn sie mehr Leistungen vornehmen oder verschreiben, weil damit ein Anreiz zur Unterversorgung gesetzt würde. Diese Lösung bevorzugen beispielsweise die Promotoren des PGS-Modells (vgl. Soziale Medizin 3.09 S. 16 ff.), die zum grossen Teil politisch links anzusiedeln sind.

Die liberale Lösung

Die Ärztevereinigung FMH will Managed Care nur akzeptieren, wenn Versicherte und Ärzteschaft nicht gezwungen werden, sich daran zu beteiligen. Erst recht lehnt die FMH die obligatorische Budgetverantwortung ab. Der tiefere Grund dafür dürfte die Befürchtung der ÄrztInnen sein, mit der Budgetverantwortung unter stärkeren Einfluss der Versicherer zu geraten.

Die marktwirtschaftliche Lösung

Die Versicherer wollen grundsätzlich frei sein, ob sie Managed Care anbieten oder nicht. Managed Care soll für alle Beteiligten eine frei wählbare Variante sein. Die Versicherer sollen auf dem Markt mit unterschiedlichen Angeboten konkurrieren. Welche Spitäler und Arztpraxen zur Verfügung stehen, die Budgetverantwortung und die Höhe des Selbstbehalts wären eine Frage von Angebot und Nachfrage und selbstverständlich des Preises. Weniger Begüterte müssten sich dabei mit mehr Einschränkungen abfinden als finanziell besser Gestellte. Die Versicherer und die meisten Gesundheitsökonomen erwarten von einem solchen Marktmodell ein Optimum von Kosten und Qualität.

Der Mittelweg der Nationalrats-Kommission

Die Gesundheitskommission des Nationarats hat sich (wie zu erwarten) für einen Mittelweg entschieden. Wer die freie Arztwahl beibehalten will, soll nach ihrer Ansicht einen Selbstbehalt von 20 statt 10 Prozent tragen. Und die Versicherer sollen verpflichtet werden, überall in der Schweiz Managed Care-Modelle anzubieten. Am 25. Februar will die Kommission noch darüber diskutieren, ob bei freier Arztwahl zusätzlich der jährliche Maximalbetrag des Selbstbehalts verdoppelt werden soll und ob ein Anspruch auf Prämienverbilligung nur noch im Modell mit eingeschränkter Arztwahl bestehen soll. Wer die freie Arztwahl beibehalten will, wird jedenfalls wesentlich tiefer in die Tasche greifen müssen.

Unser Kommentar

Da wir eine Zweiklassenmedizin ablehnen, sind wir keine Anhänger von Konkurrenzmodellen. Schon heute bietet die Grundversicherung so viele Varianten (wählbare Franchise, HMO- und Hausarztmodell), dass die Solidarität durchlöchert ist. Andererseits sind wir skeptisch, wenn sich die Versicherer oder der Staat zu stark ins Arzt-Patienten-Verhältnis einmischen. Denn beide haben ein einseitiges Interesse an Kostensenkungen. Und beide neigen zur Bürokratie und können keine Rücksicht auf individuelle Bedürfnisse nehmen. Medizin ist aber nur dann erfolgreich, wenn sie aufs Individuum eingehen kann. Das spricht für die Beibehaltung von möglichst viel Wahlfreiheit. Unbestritten ist aber auch, dass eine verstärkte Integration der Versorgungskette die Behandlungsqualität wesentlich verbessern kann. Die Förderung von Managed Care oder integrierten Versorgungsmodellen ist somit zu begrüssen. Gefragt ist aber eine differenzierte Lösung, die sowohl sozial gerecht ist als auch Raum für das Selbstbestimmungsrecht und therapeutische Freiheit lässt.
rsp. 1.2.10