Im Mai 2018 hat ein Komitee um den SVP-Nationalrat Pirmin Schwander in der Schweiz eine Volksinitiative lanciert, die die Kompetenzen der KESB (Kindes- und Erwachsenenschutzbehörden) beschneiden will. Aus diesem Anlass hier ein Kommentar, den wir im September 2010 in Soziale Medizin 3.10 publiziert haben, bevor das heutige Erwachsenenschutzgesetz in Kraft trat.

Sexuelle Übergriffe in vor allem katholischen Kinder- und Jugendheimen stehen zurzeit im Zentrum des öffentlichen Interesses. Sie stellen aber nur eine Facette der dunklen Geschichte einer gewalttätigen Fürsorglichkeit dar. Bis in die 1970er Jahre war in Kinder- und Jugendheimen Gewalt an der Tagesordnung. Ebenfalls in dieses düstere Kapitel gehören die Verwahrung von "Arbeitsscheuen" und "Verwahrlosten" sowie die Unterbringung von Verdingkindern bei Bauern, was einer Form von Kindersklaverei gleichkam.

Manche Heimkinder wurden in der Schweiz einer ähnlichen Behandlung unterzogen wie das „Waterboarding“ in den Foltercamps der CIA. Das zeigen Erlebnisberichte, welche die Zeitschrift ‚Beobachter’ in ihrer Ausgabe 10/2010 zusammengetragen hat. Und kürzlich ist eine Gruppe von Frauen an die Öffentlichkeit getreten, die als Jugendliche aus „erzieherischen“ Gründen im Frauengefängnis Hindelbank eingesperrt worden waren, zusammen mit verurteilten Straftäterinnen. Die Einweisung junger Frauen nach Hindelbank war bis in die 1970er Jahre gang und gäbe. Es handelte sich um eine Form der so genannten Administrativjustiz, der Verwahrung ohne Gerichtsurteil und ohne ernsthafte Berufungsmöglichkeit. Administrativ verwahrt werden konnten „Arbeitscheue“, "Liederliche", „Verwahrloste“ und andere sozial auffällige Menschen, zum Beispiel ledige Mütter. Die genaue Regelung war kantonal unterschiedlich, ebenso das Verfahren.

Nebst den eigentlichen Gefängnissen gab es eine Vielzahl von Anstalten, die administrativ Verwahrte aufnahmen. Ein Beispiel waren die so genannten Arbeiterkolonien, wo die Eingewiesenen ohne jedes pädagogische Konzept malochen mussten. Bis Ende der 1970er Jahren mähten die Insassen einer solchen Anstalt beispielsweise das Gras an den Rändern der Autobahn A1. Viele Frauen und Männer wurden von der Administrativjustiz auch in psychiatrische Kliniken eingewiesen, wo sie zum Teil sterilisiert und anderen verstümmelnden Eingriffen unterzogen wurden.

Gab es keine andere Möglichkeit?

Soweit Verantwortliche für diese behördlichen Gewaltakte noch leben und darauf angesprochen werden, rechtfertigen sie sich damit, es habe keine andere Möglichkeit gegeben. Aus ihrer Sicht stimmt das wohl. Wenn Eltern ihre Kinder selbst nicht durchbringen konnten, und die Gemeinde keinen Rappen für sie aufwenden wollte, blieb dem zuständigen Gemeinderat nur eins: Die Kinder bei einem Bauern zu verdingen, der sie als kostenlose Arbeitskräfte missbrauchte. Natürlich hätte der betreffende Gemeinderat den Verdingbauern beaufsichtigen können. Aber damit hätte er sich unbeliebt gemacht und einen grossen Aufwand auf sich genommen. Also war das keine realistische Möglichkeit.

Ähnlich verhielt es sich mit jungen Frauen, die eine nichteheliche Beziehung eingingen oder sogar schwanger wurden. In ihrem Dorf zeigte man oft mit den Fingern auf sie und wollte sie weg haben. Also mussten sie irgendwohin. Und das Frauengefängnis Hindelbank bot sich für solche Fälle an. War eine Frau erst einmal dort, konnte sie auch keine grossen Schwierigkeiten machen, wenn man ihr Kind weg gab. Denn sie war ja isoliert wie eine Strafgefangene. Das war für die zuständige Vormundschaftsbehörde praktisch.

Ende durch die Europäische Menschenrechtskonvention

Bis nach dem zweiten Weltkrieg wird eine Mehrheit der Schweizer Bevölkerung nichts gegen die üblen Praktiken der Administrativjustiz einzuwenden gehabt haben. Danach wurde das gesellschaftliche Klima nach und nach liberaler, parallel zur Zunahme des wirtschaftlichen Wohlstands. Damit einher ging zweifellos eine zaghafte Lockerung des Regimes in Heimen und Anstalten. Vor allem die Psychiatrie rückte zunehmend von ihren umstrittensten Praktiken ab, unter anderem weil diese zum Unterdrückungsrepertoire des Nationalsozialismus gehört hatten und somit diskreditiert waren. Auch Verdingkinder gab es kaum mehr. Inzwischen bekannt gewordene Erlebnisberichte zeigen jedoch, dass erstaunlich viele Missstände in Heimen, Kliniken und Anstalten bis in die 1970er Jahre andauerten. Neben einer immer liberaleren Gesellschaft, die bereits den Aufbruch von 1968 verspürte, konnte sich im Verborgenen das Schattenreich der Administrativjustiz und der repressiven Jugendheime behaupten.

Formell war es mit der Administrativjustiz 1981 vorbei. Anfangs jenes Jahres traten neue Gesetzesbestimmungen in Kraft, welche die Schweiz erlassen musste, weil sie die Europäische Menschenrechtskonvention ratifiziert hatte. Diese sehen vor, dass jeder Fall von Freiheitsentzug von einer richterlichen Behörde überprüft werden muss. Mit den neuen Artikeln 397a – f des Zivilgesetzbuchs wurde damals auch der Begriff des FFE eingeführt, des fürsorgerischen Freiheitsentzugs.

Mehr Professionalität

Einen weiteren Schritt stellt das vermutlich auf Anfang 2013 in Kraft tretende Erwachsenenschutzrecht dar, das vom Parlament im Dezember 2008 bereits definitiv beschlossen worden ist. Eine wesentliche Neuerung dieses Gesetzes ist die Professionalisierung des Erwachsenenschutzes. Die aus nebenberuflichen Kommunalpolitikern bestehende Vormundschaftsbehörde auf dem Dorfe wird dann definitiv der Vergangenheit angehören. Und das ist ein echter Fortschritt. Die Missstände der Vergangenheit, etwa das Verdingwesen, waren zum grossen Teil auf die Inkompetenz und fehlende Unabhängigkeit der zuständigen Vormundschaftsbehörden zurück zu führen. Deren Hauptsorge galt oft den Gemeindefinanzen und nicht dem Wohl ihrer Schützlinge. Die oft als Hort der Freiheit und Demokratie gepriesene Gemeindeautonomie hatte also auch ihre dunklen Seiten.

Unabhängige Überprüfung

Aber auch eine Professionalisierung ist kein ausreichender Schutz vor Übergriffen und Machtmissbrauch. Professionelle Dienste können sich zu Selbstläufern entwickeln, die zum Aufbauschen von Problemen neigen und vor allem ihren Machtbereich und ihre Finanzquellen erhalten wollen. Berufsleute des Sozialwesens gab es schon in den finstersten Zeiten der Administrativjustiz. Die Arbeiterkolonien, Kinder- und Jugendheime wurden von Fachpersonal betrieben, das allerdings anders ausgebildet war als heute. Und auch Vormundschaften wurden schon damals oft, wenn auch nicht immer, von professionellen Amtsvormündern geführt.

Das Verhängnis war, dass diese in den Vormundschaftsbehörden der Gemeinden kein kompetentes Gegenüber hatten, das ihnen auf die Finger schaute. Und das war für gewisse Verantwortliche in Heimen und Anstalten ein Freipass für Gewaltexzesse und sexuelle Übergriffe. „Gewalt entsteht dort, wo man ihr Raum lässt“, sagt die Psychiaterin Gabriela Stoppe im Interview in dieser Ausgabe der Sozialen Medizin. Wichtig ist deshalb, dass im Bereich der zwangsweisen Fürsorge jede Massnahme durch eine Instanz mit richterlicher Unabhängigkeit überprüft wird.

Ruedi Spöndlin

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Erschienen im November 2010 in Soziale Medizin 4.10

Gegen den Entscheid des Bundesgerichts, notfalls seien Ärzte verpflichtet, staatlich angeordnete Zwangsernährung gegen den Willen eines Häftlings durchzuführen, hat sich breiter Widerstand formiert. Ärztepräsident Jacques de Haller: «Wir dürfen nicht zulassen, dass der Medizin ihre spezifischen Eigenheiten abgesprochen werden und dass eine Behörde eine Medizin verlangt, die ihr zu Diensten steht ».

Der Hanfbauer Bernard Rappaz ist im Wallis wegen Verstössen gegen das Betäubungsmittelgesetz zu einer langjährigen Gefängnisstrafe verurteilt worden. Im März 2010 begann er im Gefängnis einen Hungerstreik gegen das aus seiner Sicht unverhältnismässige Urteil. Wegen Verschlechterung seines Gesundheitszustandes wurde er ins Universitätsspital Genf und später ins Inselspital Bern eingewiesen. In beiden Krankenhäusern weigerten sich die ÄrztInnen, eine Zwangsernährung durchzuführen. Dies unter Berufung auf die medizinische Ethik und die einschlägigen Richtlinien der schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW), welche eine Zwangsernährung bei urteilsfähigen Gefängnisinsassen ausdrücklich verbieten. Das Bundesgericht vertritt in der schriftlichen Begründung die Auffassung, die Ärzte seien ungeachtet ihrer ethischen Richtlinien verpflichtet, eine rechtsgültig angeordnete Zwangsernährung durchzuführen.

Breite Ablehnung von Zwangsmedizin im Gefängnis

Gegen diese Entscheidung des Bundesgerichtes hat sich breiter Widerstand geregt. In einer gemeinsamen Erklärung haben die Standesorganisation der ÄrtzInnen (FMH), der Berufsverband der Pflegefachleute SBK, die SAMW,die Konferenz der Schweizer Gefängnisärzte und zahlreiche Einzelpersonenihren Protest formuliert. Die Unterzeichnenden halten unter anderem fest, dass auch im Gefängnis die Autonomie ein Grundwert der medizinischen Ethik ist und dass sich die ärztlichen Handlungen gegenüber Gefangenen nicht von denjenigen gegenüber Personen in Freiheit unterscheiden dürfen.Zwangsbehandlungen seien nur in Ausnahmefällen zulässig zur Abwendung einer unmittelbar drohenden Gefahr für Dritte. Die Zwangsernährung von urteilsfähigen Personen sei hingegen grundsätzlich abzulehnen. In der Schweizerischen Ärztezeitung haben Prof. Bruno Gravier und andere AutorInnen (SAeZ 2010 ; 91 : 39) unter dem Titel «Hungerstreik ist eine Protesthandlung » grundsätzliche Überlegungen formuliert. In der Zusammenfassung lesen wir: «Der Respekt vor der Autonomie eines urteilsfähigen Patienten, der mit einem Hungerstreik gegen seine Lage protestiert, muss ein zentrales Anliegen der Ärzte und Pflegenden bleiben. Die Unabhängigkeit der Ärzte und Pflegenden, die Respektierung der Standesregeln, die Garantie der Vertraulichkeit und das Recht auf Verweigerung medizinischer Handlungen aus Gewissensgründen gewährleisten den Schutz dieser ethischen Grundwerte». Diese Unabhängigkeit sei entscheidend, gerade in Institutionen mit hoher Verfügungsgewalt wie Gefängnissen. Keinesfalls dürften die medizinischen Betreuer zu Vertretern der Staatsgewalt werden.

Die Malta-Erklärung von 2007

In derErklärung von Malta hat die World Medical Association (WMA) 2007 unmissverständlich festgehalten: «Die Zwangsernährung ist nie akzeptabel. Selbst mit karitativer Zielsetzung ist die Ernährung unter Drohungen oder Zwang und mit Hilfe von Gewalt oder physischer Ruhigstellung eine Form von unmenschlicher und erniedrigender Behandlung ». Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat in zwei Urteilen bestätigt, dass die Zwangsernährung als Folter betrachtet werden kann, wenn dem Inhaftierten Fesseln angelegt werden oder wenn ihm zwangsmässig eine Ernährungssonde eingelegt wird.

Professor Markus Müller vom Institut für öffentliches Recht an der Uni Bern sieht das anders : «Tatsache ist, dass sie (die Gefängnisärzte) im Rahmen ihrer gefängnisärztlichen Tätigkeit Teil der Gefängnisverwaltung darstellen und als das auch der administrativen Befehlsgewalt unterstehen… kann es dazu kommen, dass die Strafvollzugsbehörde von ihm die Durchführung einer medizinischen Massnahme verlangt, die seinem persönlichen Berufsethos oder gar den Standesregeln widerspricht. Massstab für das staatliche Handeln darf im Rechtsstaat nur das demokratisch legitimierte Recht, nicht aber ein standesrechtliches Regulativ sein….Entweder führt er (der Arzt) den Auftrag pflichtgemäss aus, oder aber er weigert sich, das zu tun, mit allen dienstrechtlichen Konsequenzen » (NZZ vom 9.9.10). Der Gefängnisarzt würde so zum reinen Vollzugsgehilfen der staatlichen Behörden und wäre gezwungen, ärztliches Ethos zu verletzen.

« Wir dürfen nicht zulassen, dass der Medizin ihre spezifischen Eigenheiten abgesprochen werden und dass eine Verwaltungs- oder Gerichtsbehörde faktisch eine Medizin verlangt, die ihr zu Diensten steht, eine rein mechanische, rein ausführende Medizin ohne wirkliche Beziehung». Dies ist die klare Antwort des FMH-Präsidenten Jacques de Haller auf diesen Versuch, die Ärzteschaft zu instrumentalisieren.

Ärztliche Begleitung von Zwangsausschaffungen?

Am 17. März ist der nigerianische Flüchtling Joseph C. in der Ausschaffungshalle der Flughafenpolizei in Zürich gestorben. Die bei der Ausschaffung angewandten Methoden der Fesselung sind nicht nur traumatisierend und erniedrigend, sondern auch lebensgefährlich. Das Bundesamt für Migration plant jetzt, solche Sonderflüge nach Destinationen ausserhalb Europas durch einen Arzt begleiten zu lassen. Die Schweizerische Akademie der Wissenschaften muss meines Erachtens auch in diesen Fällen unmissverständlich festhalten, dass die Übernahme einer solchen Aufgabe für Ärzte ethisch nicht zu rechtfertigen ist.

In den USA hat sich die dortige Ärztegesellschaft klar und eindeutig dagegen ausgesprochen, dass Ärzte als Gehilfen beim Vollzug der Todesstrafe amten. In Guantanamo haben Militärärzte im Widerspruch zur Erklärung von Malta hungerstreikende Häftlinge zwangsernährt. Bei Verhören der US-Army sind Militärpsychiater beteiligt, obwohl die American Psychiatric Association dies in ihren ethischen Richtlinien ausdrücklich untersagt.

Demokratisch gewählte Regierungen und Institutionen sind kein Garant dafür, dass ethische Richtlinien nicht unterlaufen und ausser Kraft gesetzt werden. Der Einspruch gegen das Bundesgerichtsurteil zur Zwangsernährung ist daher von grosser Bedeutung.

Alex Schwank

Alex Schwank, Dr. med. Innere Medizin FMH, Hausarzt in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

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In unserer vorletzten Ausgabe (Soziale Medizin 4.10 Seite 5 f.) hat sich Alex Schwank dagegen ausgesprochen, dass Ärzte zur Zwangsernährung von Gefangenen im Hungerstreik verpflichtet sein sollen. Daraufhin haben wir Reaktionen von Leserinnen und Lesern erhalten, die damit nicht einverstanden sind. Im folgenden Kurzinterview nimmt Alex Schwank zu diesen Einwänden Stellung.

Erschienen im Juni 2011 in Soziale Medizin 2.11

Frage:Wenn ein Mensch auf dem Dach steht und sich herunter zu stürzen droht, muss man ihn ja vom Suizid abhalten. Warum also soll man den hungerstreikenden Häftling nicht auch vom Suizid abhalten?

Alex Schwank: Der Hungerstreik eines Häftlings, der nicht an einer schweren Depression leidet, ist kein Suizidversuch, sondern ein Akt des Protests. Dabei ist vom Recht auf Selbstbestimmung auszugehen. Die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) halten klar fest, dass der freie Wille des Häftlings zu respektieren ist.

Frage: Aber wenn ein Häftling seinen Hungerstreik nicht abbricht, stirbt er?

A.S.: Das ist so. Glücklicherweise hat der Walliser Hanfbauer Bernard Rappaz seinen Hungerstreik aber eingestellt, so dass es nicht zum Äussersten gekommen ist. Zurecht wehrt sich die Ärztevereinigung FMH dagegen, dass Ärztinnen und Ärzte zur Zwangsernährung von Gefangenen verpflichtet werden können.

Frage: Und wenn ein Häftling ins Koma fällt und seinen Willen nicht mehr äussern kann?

AS.: Dann ist sein mutmasslicher Wille zu beachten. Bernard Rappaz soll diesen in einer Patientenverfügung unzweideutig festgehalten haben.

Frage: Spielt es eine Rolle, dass die Zwangsernährung eine nicht risikolose Behandlung ist, die tödlich ausgehen kann?

AS.: Die Zwangsernährung ist tatsächlich ein anspruchsvoller und risikobehafteter Eingriff. Er kann daher nur von ÄrztInnen durchgeführt werden. Es gibt selbstverständlich Fälle bei nicht urteilsfähigen oder schwer psychisch kranken Menschen, wo eine Zwangsernährung allenfalls ethisch zulässig sein kann. Denken wir zum Beispiel an eine minderjährige zwölfjährige Patientin mit schwerer Magersucht. Gegen den Willen eines zurechnungsfähigen Menschen darf aber keine Zwangsernährung erfolgen. Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat eine Zwangsernährung in solchen Fällen als verbotene Folter eingestuft.

Frage: Die Verurteilung des Hanfbauern Bernard Rappaz erscheint unverhältnismässig. Die zuständigen Gerichte wollten vermutlich einen rigorosen drogenpolitischen Kurs fahren und auferlegten ihm eine exemplarisch harte Strafe. Somit kann er in gesellschaftspolitisch liberalen Kreisen mit Goodwill rechnen. Das Kantonsparlament hätte ihn begnadigen und damit ein Zeichen gegen eine harte Drogenpolitik setzen können. Insofern hat Rappaz mit seinem Hungerstreik einen politischen Positionsbezug herausgefordert. Kürzlich ist aber auch eine Sexualmörder in den Hungerstreik getreten. Er verlangte zwar nicht seine Freilassung, sondern wollte nur mit einem anderen Gefangenen in die gleiche Zelle verlegt werden. Was aber, wenn ein Sexualmörder mit einem Hungerstreik seine Freilassung erzwingen will. Dass man dieser Forderung nachgibt, ist doch undenkbar?

AS.: Ich habe nicht verstanden, warum der Grosse Rat des Kantons Wallis Rappaz nicht begnadigt hat. Im Wesentlichen wurde ihm der illegale Anbau von grösseren Mengen Hanf vorgeworfen. In anderen Fällen ist es sicher so, dass nicht alle Forderungen eines hungerstreikenden Häftlings erfüllt werden können. Das Selbstbestimmungsrecht beim Hungerstreik gilt aber auch für einen Sexualmörder. Es geht also nicht darum, ob das Anliegen des Hungerstreikenden als legitim eingestuft wird. Eine Zwangsernährung ist nicht zulässig, wenn es dem freien Willen des Häftlings entspricht, die Nahrungsaufnahme zu verweigern.

Frage: Das Bundesgericht vertrat die Auffassung, dem Staat komme eine erhöhte Fürsorgepflicht für Gefangene zu, deshalb dürfe er sie nicht sterben lassen.

AS.: Es gibt tatsächlich eine Fürsorgepflicht des Staates gegenüber Gefangenen. Leider werden psychisch kranke Häftlinge oft ungenügend psychiatrisch betreut und die Haftbedingungen können zu psychischen Krankheiten führen. Die nationale Kommission zur Verhütung von Folter hat im Januar die Zustände in Schweizer Gefängnissen kritisiert. Vor allem das Frauengefängnis in Hindelbank und das Untersuchungsgefängnis in Brig kommen im Bericht der Kommission schlecht weg.

Bei der Zwangsernährung von hungerstreikenden Häftlingen geht es der Justiz aber darum, dass Selbstbestimmungsrecht des Gefangen zu begrenzen. Professor Markus Müller von der Uni Bern hat diesen Standpunkt wie folgt erläutert: «Das Selbstbestimmungsrecht des Gefangenen erlaubt diesem mit anderen Worten nicht, sein Leben zu riskieren, um damit den Rechtstaat unter Druck zu setzen. Ein streikender Strafgefangener kann folglich sein Selbstbestimmungsrecht nur in dem Umfang anrufen, als es sich mit dem Zwecken des Strafvollzuges verträgt ». Eine solche Einschränkung des Selbstbestimmungsrechtes von hungerstreikenden Gefangenen ist aber aus Sicht der medizinischen Ethik nicht akzeptabel.

Die Fragen stellte Ruedi Spöndlin

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Erschienen im Juni 2010 in Soziale Medizin 2.10

Seit langer Zeit ist sie mir vertraut, und dennoch wühlt mich die Diskussion über den sexuellen Missbrauch noch immer auf. Weil ich dem Missbrauch der Macht, dem Ausnützen von natürlichen menschlichen Bedürfnissen nach Nähe, Wärme, Vertrauen, Sicherheit, dem Einsatz von körperlicher und seelischer Gewalt zur Befriedigung eigener Wünsche, seien sie sexueller, emotionaler oder wirtschaftlicher Natur, immer wieder begegne.

Der sexuelle Missbrauch von Kindern ist der perfideste Ausdruck des generellen Missbrauchs, zu dem sich in unserer Gesellschaft Machthabende gegenüber Schwächeren berechtigt fühlen. Extremes Beispiel für die Arroganz und Grausamkeit, mit der die hochgelobte Freiheit des Individuums durchgesetzt wird, die eigenen Bedürfnisse auf Kosten der Schwächeren zu befriedigen und deren Befriedigung abzusichern. Er ist nur eine Form des Missbrauchs. Die Geschichte der Verdingkinder und der verschleppten Kinder der Fahrenden, die heute erst am Anfang ihrer Aufarbeitung stehen, sind eine weitere Dimension.

Zurzeit gehört es zum Alltag, dass beim Öffnen der Zeitung ein fetter Titel das Aufdecken neuer Fälle von sexuellem Missbrauch verkündet. Bekenntnisse, Geständnisse, Leugnen, Rechtfertigen, Verschieben auf philosophische, historische und psychologische Ebenen. Nach der Zeit des Wegschauens ist nun diejenige des Hinschauens angebrochen. Als ob nicht seit Jahrzehnten der sexuelle Missbrauch als omnipräsentes Problem in unserer Gesellschaft thematisiert, eine öffentliche Diskussion darüber gefordert und mindestens teilweise auch geführt wird. Dies in der Folge der heute gerne verdammten 68er Bewegung, vor allem aber der Frauenbefreiungsbewegung, die das Private öffentlich gemacht und bei diesem Thema nicht locker gelassen hat. Dabei wandte sich die Aufmerksamkeit allerdings vom bösen Fremden ab und richtete sich auf die bis anhin unantastbare Familie, wo noch immer die meisten sexuellen Übergriffe stattfinden.

Das sinnliche Flair des Klosterlebens

Heute steht die katholische Kirche im Zentrum der Missbrauchsdiskussion. War ja auch höchste Zeit! Die bis jetzt verschwiegenen sexuellen Übergriffe passen zur Doppelmoral der katholischen Hierarchie, die den einfachen Schäfchen in einer demagogischen Verbindung mit Glaubensfragen die ganz normale menschliche Sexualität verteufelt, mit Kondomverboten der Verbreitung von AIDS Vorschub leistet, mit dem Pillenverbot die Geburtenkontrolle hintertreibt, während die unter der Soutane versteckten Schweinereien von höchster Stelle gedeckt werden.

Zu meiner Schande muss ich gestehen, dass mich das sinnliche Flair, der dem Klosterleben manchmal anhaftet, der Klosterwein, der Benediktinerlikör, der Klosterkäse, die duftenden Klostergärten, die Kirchenmusik und auch die geheimen Gänge zwischen Männer- und Frauenkloster im Mittelalter,ein ganz klein wenig beeindrucken. Die bigotte Nüchternheit der Protestanten ist jedenfalls auch keine Versicherung gegen Fehltritte, seien sie sexueller oder anderer Natur.

Der pädagogische Eros

So oder so - sexuelle Straftaten von Geistlichen gehören ebenso vor weltliche Gerichte wie alle andern auch, und nicht in irgendeinen Schoss, sei er katholisch oder protestantisch. Oder pädagogisch. Pädagogische Institutionen, sogar Vorzeigeprojekte der Reformpädagogik wie die Odenwaldschule, erweisen sich ebenfalls als Orte, wo geheime pädophile Gelüste ausgelebt werden können. Mit dem Unterschied, dass man sich hier nicht auf den christlichen Gott, sondern auf den pädagogischen Eros beruft.

Ich bin überzeugt, dass es diesen gar nicht gibt, dass er eine reine Erfindung ist. Erfunden von edlen Erwachsenen, um ihre weniger edlen pädophilen Gelüste mit edler Philosophie zu verkleiden. Und dies seit der Antike!

Keine noch so fortschrittliche Rechtfertigung ändert jedoch etwas daran, dass sexuelle Handlungen von Erwachsenen an Kindern Übergriffe und Grenzüberschreitungen sind, zu denen sie kein Recht haben, für die sie die volle Verantwortung übernehmen müssen, unabhängig davon, ob sich die Kinder und Jugendlichen wie Lolitas und Lolitos benehmen. Seien die Täter Geistliche, Lehrende, Sporttrainer, therapeutisch Tätige, Eltern oder andere Familienangehörige. Oder berühmte Regisseure wie Roman Polanski.

Zu allem Elend liefert der pädagogische Eros nun auch noch den geeigneten Vorwand, dringend nötige, fortschrittliche Ideen zu eliminieren, die in Schulen oder Heimen noch überlebt und dem reinen Leistungs- und Effizienzdenken widerstanden haben. Er liefert zudem der kalten, rein kopflastigen Pädagogik den Vorwand, emotionale Berührungen aus jedem Unterricht zu verbannen, ja sogar als strafbare Handlungen zu verurteilen. Nicht nur zwischen Kindern und Erwachsenen, auch zwischen den Kindern selbst! In den USA, die ja mit zweifelhaften moralischen Gesetzen immer etwas voraus sind, wurde kürzlich ein Kindergartenmädchen verurteilt, das ein anderes in seine Arme genommen hat, um es zu trösten!

Offene Türen sind nötig, nicht schwarze Listen

Schwarzen Listen, Berufsverbote und anderen Verfolgungsjagden sind nicht die Lösung. Was es braucht sind Einrichtungen, die das Hinschauen erleichtern und das Wegschauen verunmöglichen. Offene Türen, die allen Einblick gewähren, durch diepotentielle Täter und ihre Opfer sichtbar bleiben. Gute und ehrliche Beratungsmöglichkeiten bei der Berufswahl für Berufe, die ein besonders sicheres Gespür für Nähe und Distanz voraussetzen. Regelmässige Aussprachemöglichkeiten, bei denen die Grenzen, die man sich selbst setzen muss, ebenso ein Thema sind, wie diejenigen, die für die Kinder gefordert werden.

Kinder haben das Bedürfnis und das Recht auf körperliche Zärtlichkeit. Sie haben ein Recht auf tröstende, angstbefreiende und schützende körperliche Nähe von Erwachsenen. Und sie geben deutliche Signale, wenn ihnen die Nähe zu viel wird. Kinder haben auch ein Recht, ihre eigene Sexualität zu entdecken. Dazu brauchen sie jedoch keine Erwachsenen. Und: Ich weigere mich, bei jeder Zärtlichkeit, die ich zwischen Erwachsenen und Kindern wahrnehme, sofort an sexuellen Missbrauch denken zu müssen!

Käti Ensner, Kinder- und Jugendpsychologin FSP, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

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In Qualitätszirkeln können Hausärztinnen und Hausärzte gemeinsam kritische Zwischenfälle und Beinahe-Zwischenfälle besprechen, um daraus zu lernen und sich zu emotional zu entlasten. Voraussetzung ist, dass keine Informationen nach aussen dringen und nicht die Suche nach Schuldigen im Vordergrund steht.

Erschienen im Juni 2009 in Sozale Medizin 2.09

Seit Anfang der Neunzigerjahre setzt sich auch in der Medizin langsam ein neues Selbstverständnis im Umgang mit Fehlern durch. Das Selbstverständnis vonMedizinern (Frauen gab es damals in der Medizin noch kaum) war während Jahrhunderten vom Anspruch auf Fehlerfreiheit geprägt. Bei einem trotzdem auftretenden Zwischenfall wurde nach dem Schuldigen gesucht, was dem Umgang mit Fehlern nicht eben förderlich war. Wesentliche Impulse zu diesen Veränderungen kamen aus der Industrie und namentlich aus der Luftfahrt. Schon 1818 entstand als Folge einer Explosion mit 40 Toten in einer Sprengstofffabrik der Firma Du Pont in den USA ein Sicherheitskonzept, das in der so genannten Unfallpyramide von Du Pont den Zusammenhang zwischen der Anzahl von Handlungen und der Anzahl leichter bis schwerer Unfälle beschrieb und entsprechende Massnahmen forderte. Es zeigte sich, dass die Anzahl von schweren und leichteren Unfällen von der Anzahl der Beinaheunfälle und diese von der Anzahl der Handlungen abhängig sind. Eine Reduktion von Beinahefehlern oder geringfügigen Fehlern führt somit zu einer Verminderung von ernsthaften oder gar tödlichen Zwischenfällen. In den Fünfzigerjahren des letzten Jahrhunderts wurden diese Konzepte von der Luftfahrt übernommen und weiterentwickelt. Es konnte gezeigt werden, dass eine Analyse von Zwischenfällen zu einer Verminderung von schwerwiegenden Fehlernführt und damit weniger fatale Unfälle auftreten. Damit diese Art von Fehlersuche funktionieren kann, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein: Man muss offen mit Fehlern umgehen können und die Suche nach dem/der Schuldigen darf nicht im Vordergrund stehen. Die Suche nach den Umständen und Verkettungen, die zum Fehler geführt haben, muss im Zentrum stehen. Dieses Konzept kann für die Medizin übernommen werden, indem die Unfallpyramide durch die Komplikationen- oder Critical –Incident-Pyramide ersetzt wird. Dies war die Geburtsstunde des Risk Managements und des Critical Incident Reportings (CIR).

Critical Incident Reporting (CIR)

Unter kritischen Zwischenfällen im Allgemeinen versteht man Ereignisse oder Umstände, dieeinen negativen Einfluss auf die Ziele eines Systems haben. Im Gesundheitswesen werden darunter Ereignisse verstanden, die ohne Intervention zu einem unerwünschten Ausgang (physische oder psychische Beeinträchtigung) geführt hätten oder trotz Intervention dazu geführt haben. Ein Critical Incident hat primär den Charakter einer Situation mit verminderter Sicherheitsreserve und nicht den einer Komplikation oder eines fatalen Ereignisses. Vor allem die hochkomplexen, stark technisierten Medizinbereiche wie die Anästhesie und die operativen Fächer interessierten sich für das CIR. Die Anästhesisten D.Scheidegger und S.Staender führten 1994 in Basel ein CIR System ein. Voraussetzung dafür sind eine No-blame-Kultur (nicht der/die Schuldige muss identifiziert werden, sondern die Verkettungen, die zum Fehler führten), die Möglichkeit der anonymen Meldung und die regelmässige Auswertung und Diskussion der eingegangen Meldungen. In den folgenden Jahren breitete sich das CIR vor allem in stationären Einrichtungen wie der Anästhesie, den chirurgischen Disziplinen und Intensivstationen aus. Die ursprünglich eingeführten CIR –Systeme funktionieren anonym. Sie sind internet- oder, auf eine Abteilung beschränkt, intranetbasiert. Nicht anonyme Systeme entwickelten sich vor allem in geschlossenen Gruppen wie z.B. Qualitätszirkel von HausärztInnen inder Grundversorgung.

CIR in der Grundversorgung

Die Grundversorgung ist weder durch hochkomplexe technische Arbeitsabläufe noch durch Teams verschiedenartigster Spezialisten, die eng zusammenarbeiten müssen, gekennzeichnet, sondern dadurch, dass der Arzt bzw. die Ärztin oft allein Entscheidungen fällt. Zusätzliche Schwierigkeiten können auf Hausbesuchen oder in Notfallsituationen auftreten. Zudem lassen sich viele Beschwerden nicht einer klaren medizinischen Diagnose zuordnen. Meist ergibt sich erst aus dem Verlauf eine klarere Beurteilung. Eine Abklärung nach dem Ausschlussverfahren verbietet sich dem Grundversorger aus verschiedenen Gründen. Es bleibt oft eine Unsicherheit zurück. Zwischenfälle oder Beinahezwischenfälle können hier genauso, wenn auch anders geartet, vorkommen. Gruppenpraxen, Ärztenetze oder Qualitätszirkel sind Organisationsformen, wo informell oder strukturiert mit (Beinahe)-Zwischenfällen umgegangen werden kann. CIR -Systeme können hier eine Hilfe darstellen.

CIR im Qualitätszirkel

Unser seit 1996 bestehender Qualitätszirkel (QZ) führte im Oktober 2002 ein für jede Sitzung festes Traktandum CIR ein. Der Bericht erfolgt in der Gruppe mündlich und wird unmittelbar danach diskutiert. Die Sitzungen werden protokolliert, die CI werden anonymisiert zusammengefasst. Die vorgestellten Critical Incidents umfassen hauptsächlich Fragen aus Diagnostik, Therapie, Organisation (Stress, Müdigkeit, Zuständigkeiten in der Praxis, versicherungsrechtliche undjuristische Probleme sowie Kommunikation (zwischen ÄrztIn/PatienIn. Die Einteilungist naturgemäss arbiträr, gehen doch diagnostische und therapeutische Prozess oft Hand in Hand. Am häufigsten finden sich in unserem Qualitätszirkel Beinahezwischenfälle oder Unsicherheiten bei atypischer Manifestation von ischämischen Herzkrankheiten, Pneumonien, Bauchbeschwerden oder Lungenembolien, oft im Rahmen von Hausbesuchen. Abgesehen vom potentiellen oder realen Schaden für den Patienten stellt das Ereignis für den berichtenden Arzt bzw. die Ärztin oft auch eine erhebliche emotionale Belastung dar. Gerade hier zeigt sich ein grosser Vorteil des CIR im Qualitätszirkel, indem die Situation sofort besprochen und medizinisch analysiert werden kann, was meist für den betroffenen Arzt bzw. die Ärztin enorm entlastend ist. Dies setzt natürlich ein grosses Vertrauen und gegenseitiges Wohlwollen in der Gruppe voraus. Die Gruppe muss nach innen offen und nach aussen geschlossen sein, man muss sich aufgehoben fühlen. Häufig lösen Berichte längere Diskussionen aus und führen zum Einbringenweiterer ähnlicher FälleNicht selten entstehen aus CI-Meldungen Themen, die später im Qualitätszirkel bearbeitet werden.

Schlussfolgerung

Ein Qualitätszirkel stellt eine ausgezeichnete Plattform für das Einbringen von CI dar. Denn bereits bei der Bearbeitung der sonstigen Themen im QZ muss eine von Vertrauen und gegenseitigem Wohlwollen geprägte Atmosphäre herrschen, da jedes Mitglied ja seine eigene Vorgehensweise schildert, die sich oft von derjenigen der Anderen unterscheidet. Dieses Vertrauen, Wohlwollen und der gegenseitige Respekt können für die CIR-Arbeit produktiv genutzt werden. Dies stellt einen Beitrag zur Qualitätsverbesserung dar. Ganz zentral dabei ist, dass die Inhalte des CIR und der Qualitätszirkel-Arbeituneingeschränkt von den mitwirkenden ÄrztInnen bestimmt wird und keine Daten nach aussen fliessen. Insbesondere nicht zu Krankenkassen, die zunehmend verlangen, dass Mitglieder von Netzwerken, Hausarztmodellen oder Gatekeepingorganisationen in einemQZ mit CIR mitarbeiten.

Daniel Gelzer,

Hausarzt in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

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Erschienen im September 2008 in Soziale Medizin 3.08

Niemand ist für Sozialmissbrauch. Ich wüsste nicht, warum da jemand dafür sein könnte. Niemand wehrt sich ernsthaft gegen Massnahmen, ihn zu minimieren. Dass in jeder Bürokratie Leerläufe vorkommen, ist eine Binsenwahrheit. Dass es sie auch im Sozialdepartement gab und gibt, dies zu bezweifeln ist dumm. Dass Sozialleistungen mitunter auch zu Unrecht ausbezahlt wurden, sei es durch Täuschung, sei es auf Grund von Leerläufen, ist nicht ernsthaft zu bestreiten. Das wird auch in Zukunft der Fall sein. Wenn Sozialdetektive, die ja nicht sehr billig sind im Verhältnis zum dem, was sie bislang an Fehleistungen verhindert haben, dem real Abhilfe schaffen werden, umso besser.

Wie bei der IV geht es der SVP letztlich aber gar nicht um Missbrauch. Wobei nicht jede zu Unrecht erfolgte IV-Rente auf Missbrauch beruht. Missbräuchlich wäre ja die Auszahlung einer Leistung nur, erfolgte sie auf Grund falscher Angaben oder Vorspiegelung falscher Tatsachen des Empfängers oder auf Grund einer Begünstigungshandlung durch die Verwaltung. Erstere müssten dann aber auch eine gewisse Raffinesse aufweisen, denn weder bei der IV noch im Sozialdepartement arbeiten ja lauter „Huschelis“, die auf jeden Trick reinfallen. Allzu gross dürfte bei der IV die Zahl solcher Fälle nicht gewesen sein.

Heraufsetzung der Hürde

Hingegen gab es unterschiedliche Praxen der Bewertung, ob und in welchem Ausmass Invalidität vorlag. Der SVP, und beileibe nicht nur ihr - das ist die Lebenslüge so ziemlich der ganzen CVP - ging es um eine Praxisverschärfung, d.h. eine Heraufsetzung der Hürde, als invalid eingestuft zu werden. Nicht zuletzt bei Ausländern. Kenner der Szene behaupten, damit habe die SVP keinen geringen Erfolg gehabt. Nicht nur die die IV Revision, sondern vor allem der von den Gerichten internalisierte Druck, hätten die Hürde reichlich nach oben geschraubt, wozu auch die neuen Gutacherstellen der ‚Medas’ gehörig beitrügen. Das ist eine spezielle Analyse wert!

Bei der Sozialhilfe erlebten wir das Gleiche. Dies SVP spricht von Sozialmissbrauch, dabei geht es ihr und anderen Beteiligten vorrangig um die Frage der nach ihrem Dafürhalten zu hohen SKOS-Ansätze. Die ‚Weltwoche’, der zweite Akteur im ganzen Szenario, machte daraus nie einen Hehl. Auch in meinem Freundeskreis, bei Leuten nota bene, die immer noch mit angenehmer, im Sinne von Arbeit, bei der man sich einigermassen mit verwirklichen kann, anständig Geld verdienen, gehört es bereits zum guten Ton, zu fragen, ob es nicht langsam den sozialen Konsens sprenge, wenn Sozialhilfeempfänger mehr verdienten als solche, die einer Erwerbsarbeit nachgingen. Von der Lebenswirklichkeit der prekären Arbeitsstellen und der Bewegung des Lohndumpings in den letzten Jahren im Tieflohnbereich haben diese Leute meist keine Ahnung.

Das Paradoxe nun war: Die SVP lancierte die Missbrauchsdebatte, die alsbald mediale Aufnahme fand - weiss Gott nicht nur bei der ‚Weltwoche’ -, derweil es ihr um die SKOS- Richtlinien geht. Demgegenüber verneinte das Sozialdepartement, dass es ein ernsthaftes Missbrauchsproblem gebe, monierte indes, über die SKOS-Richtlinien zu sprechen, sei eine andere Sache, das sei Sache der Politik. Dabei müsste die Priorität eigentlich umgekehrt sein: Vorrangig geht es um die Verteidigung der SKOS Richtlinien, die ja bereits reichlich tief ansetzen. Missbrauch minimieren: gratis. Zu verteidigen ist der Anspruch. Insofern sind Sozialhilfebezüger auch nur bedingt Klienten, sondern Leute, die einen Anspruch haben oder eben nicht. Wobei man sich an den zu hohen KOS Beträgen stört, wiewohl die wenigsten überhaupt wissen, wie sie berechnet werden. Es macht einen Unterschied, wie viele Kinder jemand hat, ob alleinerziehend oder nicht, welche Fixkosten durch zusätzliche ärztliche oder sonstige Betreuung anfallen und vieles andere mehr.

Sozialhilfempfänger als schuldhaft hingestellt

Es geht aber noch um was anderes: die ganze Kampagne über Missbrauch hat dazu geführt, dass alle Sozialhilfeempfängerals schuldhaft da stehen, denn sie haben es nicht geschafft, ihre Familie zu ernähren. Aber warum gibt es denn zunehmende Fälle von Sozialhilfe? Nicht zuletzt, weil der Ernährerlohn zusammengebrochen ist. Ein Familienvater im unteren Einkommensbereich ist vielmals nicht mehr in der Lage, eine zweiköpfige Familie zu ernähren. Eine alleinerziehende Mutter auch nicht. In den letzten 15 Jahren sind die Löhne im unteren Bereich in vielen Branchen um bis 10% oder mehr gekürzt worden, zusätzlich wurde die Teuerung nicht ausgeglichen. Ich könnte Beispiele anfügen aus meiner Gewerkschaftserfahrung im Bereich des Catering oder der Putzdienste beim Flughafen. Wenn heute mithin gesagt wird, der SKOS-Grundbetrag sei zu hoch, meint dies, er sei nicht entsprechend dem sich in einigen Branchen des Tieflohnbereichs weiter ausbreitenden Dumpings nach unten angepasst werden. In der Tat sind die KOS Richtlinien unausgesprochen auf nota bene tiefem Niveau so etwas wie ein Minimallohnrichtgarant. Das Verheerendste wäre, würde die Schweiz ebenfalls in die Harz IV Falle trampen.

Freilich kann nicht gesagt werden, diese Diskussion werde von der Linken oder den Grünen sonderlich offensiv geführt. Es wäre deshalb an der Zeit, die Dinge würden beim Namen genannt, statt sich in sinnlose Detaildiskusionen einzelner Missbrauchsfälle zu begeben, um die es gar nicht geht. Das heisst vor allem, mit der Stigmatisierung der Sozialhilfeempfänger aufzuhören. Da wird verlangt, sie dürften nicht mehr Auto fahren. Gerade wir Grünen müssten das doch begrüssen, zigAutos weniger im Verkehr. SVP-Nationalrat Bortoluzzi und andere wollten das bereits anlässlich der IV-Revision durchsetzen. Gewissermassen als Strafe: die müssen nicht meinen, sie können genauso normal leben wie wir, die täglich arbeiten. Ein gewisser Verzicht muss sein. Der indes ergibt sich durch die Höhe der Beiträge von selbst. Aber über die nicht gebundenen Mittelausgaben haben sie sich nicht zu rechtfertigen. Und dürfen Auto Fahren, ist das finanzierbar, wie alle andern auch, so daneben das bei allen ist. Sie sind keine Staatsbevormundeten! In diesem Sinne auch nur bedingt Klienten, sondern Anspruchsberechtigte.

Das Schlimmste ist eh, wenn sich SVP und Sozialarbeiter verbünden – auch wenn’s nur unausgesprochen ist.

Daniel Vischer

Nationalrat, Grüne, Zürich

SKOS: Schweizerische Konferenz für Öffentliche Sozialhilfe, die Richtlinien zur Bemessung der Sozialhilfe vorlegt.

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Der Kreationismus auf dem Vormarsch

Eindimensionale Debatte über die Evolutionstheorie von Darwin (erschienen in Soziale Medizin 2.07 im Juni 2007)

Aufregung herrschte kürzlich im Wissenschaftsressort vieler Zeitungsredaktionen: Auch in Europa sollen diejenigen auf dem Vormarsch sein, welche wörtlich an die biblische Schöpfungsgeschichte glauben (oder glauben wollen) und die Evolutionstheorie von Charles Darwin ablehnen. In den Leserbriefspalten melden sich diese so genannten Kreationisten tatsächlich zunehmend zu Wort (etwa in der Basler Zeitung vom 3.3.07). Dabei entsteht der Eindruck, es gebe nur eine Alternative: Darwin oder die Bibel. Dabei wären andere Fragen in Zusammenhang mit der Evolutionstheorie wichtiger.

Ob die Evolutionstheorie von Charles Darwin (1809 - 1882) richtig ist, sei hier dahin gestellt. Wahrscheinlich ist sie es im Grossen und Ganzen. Hinterfragen kann man aber den ideologischen Zusammenhang, in dem Darwins Thesen stehen. Diese besagen ja, dass sich genetische Veränderungen zufällig ergeben und dann weitervererben, wenn sie dem betreffenden Lebewesen einen Vorteil bei der Fortpflanzung verschaffen. Was die bibeltreuen Kreationisten daran stört, ist der Zufall. Dieser verträgt sich nicht mit ihrer Vorstellung von einem Schöpfergott.

Der Holocaust und die Rassenhygiene

Tatsächlich ist ein anderer Teil von Darwins Theorie aber problematischer. Nämlich die Aussage, dass im Laufe der Evolution diejenigen Arten überleben, die sich am besten fortzupflanzen vermögen. Darwins Kurzformel für diesen Selektionsmechanismus lautet “Survival of the fittest” (Überleben des Fittesten), woraus die so genannten Sozialdarwinisten eine biologische Rechtfertigung von rücksichtslosem Wettbewerb abgeleitet haben, der keine Rücksicht auf die Schwachen nimmt. Im Laufe der letzten 150 Jahre wurden damit sogar rassistische Völkermorde gerechtfertigt, indem man nur einer bestimmten, angeblich überlegenen Rasse ein Lebensrecht zugestand. Das bekannteste, aber nicht einzige Beispiel ist der Holocaust durch die deutschen Nationalsozialisten. Ebenfalls ein Auswuchs des Sozialdarwinismus war die Eugenik oder Rassenhygiene, die “Ausmerzung lebensunwerten Lebens” durch Eheverbote, Zwangssterilisationen und sogar durch die Tötung behinderter Menschen. Auch damit erlangten die Nazis traurige Berühmtheit. Aber nicht nur sie waren Eugeniker.

Das heisst nicht, dass Darwin nicht recht hätte. Man sollte sich nur davor hüten, seine Theorie ideologisch zu verabsolutieren und daraus gesellschaftspolitische Modelle herzuleiten. Zudem muss die Frage erlaubt sein, ob Darwin den Selektionsmechanismus zu Gunsten des ”Fittesten” nicht etwas zu hoch gewichtet hat, weil er so wunderbar zur Überlegenheitsideologie passte, die damals das Selbstverständnis der europäischen Kolonialmächte prägte.

Kreationisten und „intelligent design“

Es ist natürlich das gute Recht jedes und jeder, die biblische Schöpfungsgeschichte als Tatsachenbericht anzusehen und deshalb die Evolutionstheorie von Darwin nicht zu glauben. Zudem darf man die Kreationisten nicht alle in einen Topf werfen. Nebst denjenigen, die buchstabengetreu an die Bibel glauben, machen in letzter Zeit vor allem in den USA die Anhänger des „intelligent design“ von sich reden. Sie geben sich einen aufgeklärteren Anstrich und argumentieren, eine Entwicklung des Lebens aufgrund von Zufällen sei nicht möglich, deshalb müsse es eine Kraft geben, welche die Evolution intelligent gesteuert habe. Ob das der Schöpfergott der Bibel sei, lassen sie offen.

Ob „intelligent design“ oder wörtlicher Bibelglaube, mehr als ein ergebnisloser Grabenkampf wird sich aus diesen Diskussionen nicht entwickeln. Die Frage nach den erwähnten ideologischen Anteilen in der Theorie von Darwin wäre im Interesse der wissenschaftlichen Vergangenheitsbewältigung viel wichtiger, wird zurzeit aber leider kaum diskutiert.

Ruedi Spöndlin

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Am 14. März 2006 übergaben der Basler Appell gegen Gentechnologie und der anthroposophische Fachverband ‚anthrosana’ der Ethikkommission beider Basel 12'006 Unterschriften gegen das Projekt SESAM (Swiss Etiological Study of Adjustment and Mental Health). Dieses steht unter Leitung des Psychologieprofessors Jürgen Margraf von der Uni Basel und will 3’000 Kinder ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zum 20. Lebensjahr sowie deren Eltern und Grosseltern psychologischen, neurologischen und genetischen Tests unterziehen. Anlässlich der Einreichung der Unterschriften trat auch die Psychotherapeutin Ruth Waldvogel vor die Medien, Mitglied der Redaktionsgruppe Soziale Medizin. Hier ihre Argumente gegen SESAM. Der vorligende Text erschien im Juni 2006 in Soziale Medizin 2.06

Ruth Waldvogel, Psychotherapeutin, Redaktionsgruppe Soziale Medizin und Vorstand der Schweizer. Gesellschaft für Sozialpsychiatrie (SGSP)

Bei der Durchsicht der seit letztem Frühsommer allgemein zugänglichen Informationen über SESAM drängen sich verschieden Fragen auf.Ich greife hier nur einige davon heraus, welche die Notwendigkeit und Qualität dieser Forschung betreffen.

Freiheit der Teilnahme

Kinder sind von ihren Eltern psychisch und physisch abhängig und können selbst nicht unabhängig entscheiden. Da sie bereits vorgeburtlich in die Studie einbezogen werden sollen, müssten sie den Entscheid der Eltern hinterfragen, was bei unmündigen Kindern wohl kaum möglich ist. Die Studie müsste, kann aber nicht, gewährleisten, dass die Kinder über die ganze Dauer altersadäquat und unabhängig informiert werden, besonders auch über ihr Recht, jederzeit und ohne Angabe von Gründen sich aus der Studie zurückzuziehen. In den Richtlinien der Schweiz. Akademie der medizinischen Wissenschaften von 1997 für Forschung am Menschen steht: „Kinder haben eine Ablehnung nicht zu begründen, und ihre Entscheidung kann auch durch eine Zustimmung des gesetzlichen Vertreters nicht umgestossen werden.“

Gleichzeitig müssen die Eltern in einem Moment der Teilnahme zustimmen, in dem sie durch das Wissen um die Schwangerschaft mit einer neuen Lebenssituation konfrontiert sind, die - auch bei starkem Kinderwunsch - emotional anstrengend ist und in der kaum absehbar ist, was es heisst, sich für 20 Jahre zu verpflichten. Zudem negiert die Behauptung der SESAM-Verantwortlichen, die Beteiligung an der Studie habe keine Nebenwirkungen und Risiken, elementarstes psychologisches und soziologisches Wissen um die Veränderung einer Situation durch ihre Beobachtung.

Auswahl der ProbandInnen

Durch die Rekrutierung der Versuchspersonen an Universitäts-Kliniken wird eine bestimmte soziale Schicht erfasst, die weniger Möglichkeiten hat, die Studie zu hinterfragen. Es dürfte sich um ökonomisch und hinsichtlich des Bildungsgrad eher weniger privilegierte Schichten handeln. Der soziale Kontext und die kulturellen Bedingungen, unter denen diese Eltern leben, ist kaum repräsentativ für die Gesamtbevölkerung. Kommt hinzu, dass Eltern, die sich bereit erklären, an der Studie teilzunehmen, bestimmte Gründe haben dies zu tun. Diese sind durch ihre psychische Struktur bedingt, was sich auch auf den Umgang mit ihren Kindern auswirkt. Es ist unklar, wie diese nur schwierig zu erfassenden Einflüsse gewichtet werden können. Die SESAM-Verantwortlichen erklären, ihre Studie bringe Resultate, die dann auf die ganze Bevölkerung übertragen werden könnten. Die Idee von Telefoninterviews bei nicht beteiligten Familien, um zu erforschen, in welcher Weise sich die Gruppe der ProbandInnen von der übrigen Bevölkerung unterscheidet, ist wissenschaftlich kaum ernst zu nehmen.

Dauer der Studie

In 20 Jahren verändert sich die Gesellschaft in einer heute nicht absehbaren Weise. Daten, die heute gesammelt werden, werden daher zu einem späteren Zeitpunkt eine andere Bedeutung haben. Der rasche technologische Fortschritt gerade im neurobiologischen und biogenetischen Bereich lässt erwarten, dass heute erhobene Daten morgen bereits überholt sein werden.Prospektive Erklärungen, wie sie von den Versuchsleitern versprochen werden, wären nur möglich, wenn Menschen unter genau definierten Laborbedingungen leben würden. Gesundheit und insbesondere psychische Gesundheit erscheint ihnen als ein beherrschbares, machbares Gut. Leiden könnte somit durch „richtiges“ Verhalten abgewendet werden. Es muss dabei die Frage gestellt werden, wer bestimmt, was „richtiges“ Verhalten ist.

Das eigentliche Ziel

Zusammenfassendmuss man sich fragen, welches das eigentliche Ziel dieses Projektes ist. Es wird suggeriert, dass SESAM komplett neue Resultate bringen werde und so eine Erklärung für die Entstehung von psychischen Krankheiten liefern könne. Gleichzeitig wird betont, wie sinnvoll es sei, das Projekt in der Schweiz durchzuführen, da hier durch die grosse Stabilität der Bevölkerung eine besondere Situation vorliege. Man kann sich mit Fug und Recht fragen, worauf die Unmengen von Daten, welche durch SESAM generiert werden, eine Antwort geben sollen. SESAM wird Forschungsgelder über Jahrzehnte blockieren, die für konkrete klinische Studien im sozialen Umfeld und bei der tatsächlich zunehmenden innern und äusseren Verelendung dringend gebraucht würden.

Vielleicht lautet die Frage daher eher: wem nützt das Projekt? Gemäss WHO sind psychische Probleme eine Folge von psychischen, sozialen und biologischen Faktoren. Eine Behandlung ist nur sinnvoll, wenn alle drei Faktoren einbezogen werden. Medikamente allein bringen keine Heilung, wenn nicht gleichzeitig das soziale Umfeld miteinbezogen wird und der Mensch als Subjekt mit je eigenen Nöten und Bedürfnissen behandelt wird.

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Im November 2005 richtet sich die Aufmerksamkeit der Medien für einmal auf die Stadt Van im äussersten Südosten der Türkei, wo über drei Viertel der Bevölkerung Kurden sind. Dies weil dort damals die ersten Fälle von Vogelgrippe in der Nähe von Europa auftraten. Zuerst bei den Hühnern, Ende Jahr dann erkrankten und starben auch Menschen, vor allem Kinder. Die Hauptprobleme in Van aber bleiben Armut, medizinische Unterversorgung und Rückständigkeit. Ohne Lösung der „Kurdenfrage“, das heisst ohne politische und soziale Zugeständnisse von Ankara,wird sich daranleider nichts ändern.

Erschienen im Juni 2006 in Soziale Medizin 2.06

Van, die Hauptstadt der gleichnamigen Provinz im äussersten Südosten der Türkei an den Iran grenzend, war bis im November 2005 den Wenigsten ein Begriff. Damals trat Van in das Blickfeld des Medieninteresses, da dort die ersten Vogelgrippefälle in Europa (wenn man die Türkei als EU-Beitrittskandidatin zu Europa zählt) auftraten. Zuerst verendeten Vögel, dann traten aber in Dogubayazit , 200 km nördlich von Van in der Provinz Agri Ende Dezember 2005 Krankheitsfälle bei Kindern und Jugendlichen auf. Sie wurden mit unklaren Symptomen Anfang Januar 2006 ins Universitätsspital von Van verlegt. Insgesamt wurden 11 PatientInnen, vor allem Kinder und Junge Menschen mit Verdacht auf Vogelgrippe abgeklärt und behandelt, zwei Kinder starben, nicht bei allen konnte das Virus H5N1 bestätigt werden.

Vogelgrippe

Mit einer Delegation des Vereins Städtepartnerschaft Basel – Van reiste ich Ende März bis

Anfang April nach Van und Diyarbakir. Ein erstes Ziel der Reise war der Besuch von zwei Projekten in Van zur Beschäftigung und Ausbildung von Flüchtlingsfrauen, die der Verein unterstützt, ein zweites Ziel war, Informationen zu bekommen über die Situation der Menschenrechte in den kurdischen Provinzen. Zu Menschenrechten im weiteren Sinne gehört auch die gesundheitliche Versorgung. Dazu konnten unsere Delegation mit zwei Aerzten, beide Mitglieder der Gewerkschaft der im Gesundheitswesen Tätigen (SES,Saglik Emekcileri Sendikasi) sprechen. Der eine, nennen wir ihn Dr. Murat Arslan, ist Assistent in einer Spezialabteilung, der andere, nennen wir ihn Dr. Yusuf Kaya, ist Grundversorger in der städtischen Poliklinik. Beide nahmen zur Frage der Informationspolitik der Behörden betreffend Vogelgrippe klar Stellung: „Dass die Infektion kommen wird, wusste man schon lange, aber es wurden keine Vorkehrungen getroffen. Die Lage wurde zu lange unterschätzt und die Information zu spät vermittelt. Erst auf Druck der Weltöffentlichkeit wurden Massnahmen in die Wege geleitet. Nach Auftreten der ersten Fälle dauerte es 20 Tage, bis Medikamente geschickt wurden“. Angesprochen auf die Massnahmen zur Verhinderung der weiteren Verbreitung desVirus und auf Präventionsbemühungen fällt die Antwort zwiespältig aus: „Brutal ist die Vernichtungsaktion der Hühner und der andern gefiederten Nutztiere angelaufen: Männer in Schutzanzügen sammelten die Hühner ein und warfen sie in Container, wo sie mit Benzin übergossen wurden und lebend verbrannten. Die meisten der betroffenen Leute leben in grösster Armut und halten ein paar Hühner, die rund um ihre Behausung Körner picken und mit ihren Eiern und Fleisch eine wichtige Proteinquelle darstellen“. Wie lief denn die Information der Bevölkerung ab, wollten wir weiter wissen: „ Die gesamte Information lief lediglich auf türkisch, weil der Gebrauch der kurdischen Sprache ausser im privaten Kontakt verboten ist. In der Region Van leben grösstenteils Kurden. Vor allem die vielen Binnenflüchtlinge, die wegen der Vertreibung und der Zerstörung ihrer Dörfer durch die Armee in den Auseinandersetzungen mit der PKK vertrieben wurden, können oft nur kurdisch. Diese, es handelt sich mehrheitlich um Frauen und Kinder verstanden deshalb überhaupt nicht, was da vor sich ging. Sie empfanden die Aktion oft als weitere Schikane des Staates und des Militärs gegen die kurdische Bevölkerung“. Von den Gemeindebehörden eines Vorortes hörten wir, dass viele Leute ihre Hühner versteckten, um sie so vor der Vernichtung zu schützen oder sich in der Zwischenzeit wieder Hühner anschafften. Beides ist verboten und widerspricht den Grundsätzen einer effizienten Präventionspolitik So waren denn auch in vereinzelten Gärten Hühner zu sehen, niemand wunderte sich sonderlich darüber, dass die Behörden nicht einschritten

Gesundheitsversorgung

Die Vogelgrippe ist aber nicht das Hauptproblem der Gesundheitsversorgung der Region.

Die meisten Indikatoren zeigen eine ungenügende Versorgung:Die Kindersterblichkeit in der Türkei beträgt 39 Promille (bei uns 5 !) und weist einen West – Ost Gradienten von gegen 2 auf, d.h. in den Ostprovinzen muss mit 70 – 75 Promille gerechnet werden (und ist im Westen entsprechend niedriger). Die Ärztedichte ist gering, während in Istanbul, Izmir und Ankara auf 10'000 Einwohner 20, 23, resp 32 ÄrztInnen kommen (und damit mitteleuropäisches Niveua aufweisen), sind es in Diyarbakir 7 und in Van 5 auf 10'000 Einwohner. Die saubere Trinkwasserversorgung sei gewährleistet, auch wenn wegen teilweiser Verseuchung des Grundwassers das Trinkwasser chloriert ist. „Ein Hauptproblem der Gesundheitsversorgung ist die unzureichende Ausrüstung der Spitäler und ambulanten Gesundheitsposten“, erklärt Arslan und fügt an: „Die Bevölkerung hier wird als Menschen zweiter Klasse betrachtet. Reiche werden bevorzugt. Die grüne Karte (yesil kart, berechtigt Bedürftige zum kostenlosen Bezug von medizinischen Leistungen) wird anhand politischer Kriterien verteilt“. Die Polizei und die Jendarma (Militärpolizei) sind für die Abgabe verantwortlich, was viele davon abhält, sie überhaupt zu beantragen. Die Zusammenarbeit mit dem Staat sei wesentlich, sogenannte Dorfschützer haben keine Probleme, sie zu bekommen. Doch werde in den letzten Jahren diese restriktve Praktik etwas zurückhaltender angewandt. In einem Vorort von Van sehen wir an einer Strassenkreuzung einen Stützpunkt der Jendarma, der anstelle des Gesundheitszentrums eingerichtet wurde. Statt eines Krankenwagens steht ein Panzerfahrzeug im Hof, statt offenen Toren sieht man Sandsäcke und aus einem Betonhäuschen einen Maschinengewehrlauf herausschauen. Angesprochen auf die grosse Anzahl von Gesundheitsposten, die geschlossen sind (laut der türkischen Stiftung für Menschenrechte TIHV sind in den kurdischen Provinzen von 831 Gesundheitsposten nur deren 88 in Betrieb) sagt Demir: „Was nützen Gesundheitsposten, wenn sie keine medizinische Ausrüstung haben und nicht mit motivierten und gut ausgebildeten Ärzten besetzt sind? Doch sind in den letzten Jahren verschiedene Gesundheitszentren wieder eröffnet worden“. Zudem gingen die Leute vom Lande seit dem Ende des Kriegs (seit dem Waffenstillstand zwischen Militär und PKK 1999) wieder eher zum Arzt, da sie weniger Angst hätten, auf dem Weg bedroht, verhaftetoder schikaniert zu werden. Generell müsse betont werden, dass psychische Belastungen und Traumata ein ganz grosses, weitgehend ungelöstes gesundheitliches Problem darstellten.

Ärzte

Es fehlt an ÄrztInnen, die Angestellten sind überlastet. Demir:“Mit 150 Notfällen am Tag ist man einfach überlastet, da kann keine seriöse Medizin gemacht werden“. Die südöstlichen, rückständigen Landesteile sind bei den ÄrztInnen unbeliebt. Niemand will dort arbeiten gehen, die Gesundheitszentren und Spitäler sind schlecht ausgerüstet, die Bevölkerung ist arm, die Verdienstmöglichkeiten sind gering. Zudem haben viele Angst, da die jahrelange staatliche Propaganda und der Krieg zwischen Militär und PKK die Gegend als gefährlich erscheinen lässt. Seit Jahrzehnten werden die ÄrztInnen nach abgeschlossenem Studium für ein Jahr zu einem Praktikum eingeteilt. Dank dieser Massnahme konnte immer eine gewisse Anzahl ÄrztInnen in die südöstlichen Spitäler geschickt werden. Dieses praktische Jahr ist aber umstritten und wurde abgeschafft, dann durch Gerichtsbeschluss wieder eingeführt. Die Zukunft ist ungewiss. Demir und Arslan finden das Obligatorium schlecht. „Ein Arzt kann nicht wie zum Militärdienst irgendwohin abkommandiert werden. Um als Arzt zu arbeiten bracht es Liebe, Zuneigung und Motivation. Ein obligatorsicher Dienst verstösst gegen die Menschenrechte.“ Auf die Frage, wie die ärztliche Versorgung garantiert werden könnte, bleiben die Antworten vage. Gute Infrastruktur in Spitälern und Gesundheitszentren, eine bessere und praxisnähere Medizinerausbildung sowie eine obligatorische Versicherung für alle wären Voraussetzung für eine bessere Versorgung und würden dazu führen, dass ÄrztInnen kämen, da sie dadurch motiviert wären.

Impfungen

Neben der kurativen Medizin sind präventive Massnahmen fast wichtiger. „Dazu braucht es eine Verbesserung der sozialen Situation, eine gute Wasserversorgung für alle sowie eine funktionierende Kanalisation, eine geregelte Abfallentsorgung und eine für alle obligatorische Krankenversicherung. 1961 hat das Parlament ein Gesetz verabschiedet, das die Sozialisierung des Gesundheitswesens vorsah, also sehr fortschrittlich war, aber es wurde bis heute nicht umgesetzt“, sagt Demir, der in Präventivmedizin und dabei vor allem in Impfprogrammen tätig ist. Auch sollte die Durchimpfung der Bevölkerung verbessert werden.

Laut Untersuchungen und Schätzungen der WHO und der UNICEF beträgt die Durchimpfung für Polio 69 – 85 %, für Diphterie und Tetanus 86 % für eine Dosis und 65 – 85 % für drei Dosen. Dies sind Zahlen für die ganze Türkei, im Südosten fallen sie geringer aus. Obwohl die Durchimpfungsrate im Südosten zu tief ist, um das Auftreten von Polio(sicher) zu verhindern, sei seit 1998 kein Fall aufgetreten. Im Jahre 2004 traten in der Türkei 15 Fälle von Neugeborenem-Tetanus aufund 37 Fälle gesamthaft, die Zahlen nehmen seit Jahren ab. „Die Impfungen stellen für uns häufig ein Problem dar, da die Leute kein Vertrauen in den Staat haben und die gesamten Informationen rund ums Impfen auf türkisch abläuft. Die Leute haben Angst. Es kursiert auch das Gerücht, dass Impfungen Spritzen zur Sterilisierung seien“, berichtet Demir. Das Misstrauen istgross: „Stellen Sie sich vor, es kommt jemand, den Sie nicht verstehen und will Ihnen oder Ihrem Kind eine Spritze machen, da würden Sie wohl auch nicht herhalten und sich und die Kinder verstecken. Das sind die Probleme mit denen wir kämpfen“, fügt Arslan an. In der Region Van organisieren die Gesundheitsbehörden viermal im Jahr Impfkampagnen, dadurch gelinge es mit der Zeit, die Bedenken und das Misstrauen abzubauen. Doch hapere es immer wieder an ganz Banalem: Die Kühlkette funktioniert nicht z.B. wegen Stromausfall und der ganze Impfstoff ist unbrauchbar.

Folter

Angesprochen auf die Folterpraktik meinen die beiden Ärzte, die Häufigkeit habe in den letzten 5 – 6 Jahren etwas abgenommen, aber im letzten Jahr wieder zugenommen. Ab und zu komme es vor, dass Zivilpolizisten mit Gefolterten kommen und sagen, sie sollten bestätigen, dass keine Hinweise auf Folter vorliegen. Machen sie das nicht, drohen Repressalien. Ärzten, die Folterungen bestätigen, werden versetzt, es wird ihnen der Vertrag nicht verlängert oder sei werden anderswie disziplinarisch belangt. Nicht selten kommen Polizisten mit Verhafteten, lassen sich deren Gesundheit bestätigen und foltern sie hinterher. Trotz aller Gesetzesnovellen,die das Parlament unter dem Druck der EU verabschiedete, ist die Türkei noch weit davon entfernt, die Folter zu verbannen. 2004 wurden dem Menschenrechtsverein IHD(Insan Haklari Dernegi) 843 Fälle von Folter oder Misshandlung gemeldet, 2005 waren es 825. Diese Zahlen dürften lediglich die Spitze des Eisberges darstellen.

„eine soziale, ökonomische, politische und kulturelle Frage“

An verhältnismässig kleinen Problemen im Gesundheitswesen wie bei den Massnahmen gegen die Vogelgrippe oder bei den Impfkampagnen zeigt sich, dass diese ungenügend und ohne nachhaltige Wirkung umgesetzt werden können, wenn die Menschen nicht in ihrer Sprache informiert und für die Aktionen gewonnen werden können. Eine Verbesserung der Lebenssituation der kurdischen Bevölkerung wird es nur geben, wenn die kurdische Frage vom türkischen Staat nicht mehr mit militärischen Mitteln „zu lösen“ versucht wird. Die Militäraktionen von Ende März und April lassen aber leider das Gegenteil befürchten.

Es besteht die Gefahr, dass der Ausnahmezustand wieder eingeführt wird und die zaghaften Fortschritte, die in den letzten Jahren gemacht wurden, wieder zunichte sind. Serdar Sengül, ein in der Stadt Diyarbakir tätiger Akademiker, fasst es so zusammen: „Die kurdische Frage hat soziale, ökonomische, kulturelle und politische Wurzeln. Nur wenn alle vier Bereiche angegangen werden, gibt es eine Lösung. Werden jedoch nur die sozialen und ökonomischen Probleme bewältigt, wie dies die EU 2005 der Türkei in einem Papier im Hinblick auf die Kurdenfrage zur Bedingung machte, gibt es keinen Frieden. Voraussetzung dafür ist, dass auch die politischem und kulturellen Fragen angegangen werden. Die Lösung der Kurdenfrage ist die Voraussetzung zur Demokratisierung der Türkei.“

Daniel Gelzer

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Mythos Kostenexplosion

Erschienen im Juni 2010 in Soziale Medizin 2.10

Das demagogische Gerede von der Kostenexplosion verstellt den Blick auf das wirkliche Problem der Gesundheitsversorgung:Nicht die Kosten, sondern die Prämien sind explodiert, weil die Finanzierung der Kosten immer unsozialer geworden ist. Soll eine qualitativ gute Gesundheitsversorgung für alle zugänglich sein, werden die Kosten auch in Zukunft steigen. Die zentrale Aufgabe für die sozial-fortschrittlichen Kräfte ist die Durchsetzung einer sozialeren Finanzierung der Gesundheitsausgaben.

von Alex Schwank

Schon während meines Medizinstudiums in den 1970er Jahren wurde das Gespenst der Kostenexplosion im Gesundheitswesen beschworen. Tatsächlich hat es aber nie eine exponentielle Zunahme der Gesundheitskosten gegeben. Dennoch dient bis heute das demagogische Gerede über die angebliche Kostenexplosion dazu, eine Alarmstimmung zu schaffen, um im Gesundheitswesen unsoziale Reformen durchzusetzen und vor allem davon abzulenken, dass die zunehmende unsoziale Finanzierung des Gesundheitswesen das eigentliche Problem darstellt. Nicht die angebliche Kostenexplosion, sondern die real existierende Prämienexplosion in der Krankenversicherung ist das Kernproblem im Gesundheitswesen.

l. Die Kostenentwicklung

Seit1960 steigen die Kosten im Gesundheitswesen in allen OECD-Ländern mit Ausnahme der USA mit vergleichbaren Raten. Nach den OECD-Daten hatte die Schweizim Jahre 2006 mit 4156 US-Dollars pro Kopf hinter den USA mit 9933 Dollar pro Kopf und Norwegen mit 4507 Dollar pro Kopf das drittteuerste Gesundheitssystem von 30 Industriestaaten. Oft werden die Gesundheitsausgaben auch in Prozenten des Bruttoinlandproduktes angegeben, weil damit der Anteil der wirtschaftlichen Ressourcen angegeben werden soll, die ein Land für das Gesundheitswesen ausgibt. Die letzten vollständigen Zahlen stammen aus dem Jahre 2007 mit 55,2 Milliarden Franken, was 10,6 Prozent des BIP entsprach. Seit 1997 ist der BIP-Anteil der Gesundheitskosten in der Schweiz bemerkenswert stabil geblieben:

1997 betrug er 10,0%, 2003 l1,3 % und 2007 wieder 10,6%. Von einer volkswirtschaftlich alarmierenden Kostenentwicklung kann daher keine Rede sein. In Zukunft wird der Anteil der Gesundheitskosten am BIP aber steigen müssen, wenn die Qualität der Gesundheitsversorgung für alle erhalten bleiben soll.

2. Kostentreibende Faktoren

Ein wichtiger Teil des Kostenanstiegs ist durch die veränderte Altersstruktur der Bevölkerung erklärbar. Wir wissen zwar heute, dass ein Grossteil der Kosten in den letzten zwei Lebensjahren anfällt, unabhängig vom Todesalter. Klar ist aber auch, dass betagte Menschen mehr medizinische Hilfe benötigen und vor allem auch mehr Pflegekosten verursachen. Eine alternde Bevölkerung führt zu einem überproportionalen Anstieg der Kosten. Dabei spielt nicht nur die Zunahme der Pflegebedürftigen eine Rolle, sondern auch die gewachsenen Ansprüche: Auch in den Heimen soll ein Leben in Würde und Autonomie möglich sein.

Der medizinisch-technische Fortschritt führt ebenfalls zu höheren Kosten. Neue Therapieformen ermöglichen heute eine Heilung oder zumindest eine dramatische Verbesserung von Krankheitszuständen, welche früher nicht wirksam behandelt werden konnten. Höhere Gesundheitsausgaben schlagen sich in der Verbesserung objektiver Gesundheitsparameter wie zum Beispiel der Lebenserwartung nieder. Dies ist auch in der Schweiz der Fall: Im Jahre 2006 betrug die Lebenserwartung im Geburtszeitpunkt 81,7 Jahre, was hinter Japan den zweitbesten Wert darstellt. Den hohen Kosten steht auch ein entsprechender Nutzen gegenüber.

Eine höhere Lebenserwartung erhöht per Saldo die Kosten im Gesundheitswesen, auch wenn durch verbesserte Therapieformen Kosten eingespart werden können.

Bei steigendem Wohlstand sind die EinwohnerInnen eines Landes auch bereit, einen überproportional steigenden Anteil ihres Einkommens für ihre Gesundheit auszugeben. Die Gesundheit ist in der ökonomischen Terminologie ein «superiores Gut».

Wichtig ist auch, dass im Gesundheitswesen weniger rationalisiert werden kann, als in einemProduktionsbetrieb, wo durch höheren Kapitaleinsatz die Arbeitsproduktivität erheblich gesteigert werden kann und damit Lohnkosten eingespart werden können. Pflegerische Arbeit, die Arbeit von ÄrztInnen und PhysiotherapeutInnenist durch technischen Fortschritt kaum produktiver zu gestalten und damit steigen die Kosten im Gesundheitswesen wie in allen arbeitsintensiven Sektoren stärker als in Industriebetrieben.

In den kommenden Jahren wird der Anteil der Gesundheitskosten am BIP sicher weiter ansteigen. Gerechnet wird mit 13,5% im Jahre 2030 bis l5,4% im Jahre 2050. Zu Recht hat Stefan Spycher, Vizedirektor des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), kürzlich in der «Volkswirtschaft» (11-2009) bemerkt : «Es gibt keine optimale Höhe der Gesundheitskosten, keinen optimalen Anteil der Gesundheitskosten am BIP und auch kein optimales Kostenwachstum». Schlussendlich geht es immer um die politische Frage, wie viel ist uns die Gesundheit der Bevölkerung wert und vor allem auch, sollen alle EinwohnerInnen eine ausgezeichnete Gesundheitsversorgung erhalten. Auf mögliche Sparmassnahmen, welche die Qualität der Versorgung nicht beinträchtigen, werde ich nachher eingehen. Oft wird das Ziel angegeben, die Gesundheitskosten dürften nicht stärker steigen als das BIP. Dies wird ohne massive Abstriche in der Versorgungsqualität in Zukunft jedoch nicht möglich sein. Vergessen wird auch, dass bei steigendem BIP, auch wenn der prozentuale Anteil der Gesundheitsausgaben zunimmt, für andere Aufgaben absolut dennoch mehr Mittel zur Verfügung stehen.

3. « Konsumhaltung » in der Krankenversicherung ?

Immer wieder wird behauptet, «die Konsumhaltung » der Versicherten, welche das Gesundheitswesen als « Selbstbedienungsladen » missbrauchten, sei ein wichtiger Grund für die Kostensteigerung im Gesundheitswesen. Bis vor kurzem gab es dazu keinerlei stichhaltige Studien. Die OECD hat Ende 2009 den Mythos von den unnötigen Arztbesuchen endgültig als reine Stimmungsmache entlarvt: Pro Kopf wurden in der Schweiz 2007 nur 4 Arztbesuche pro Jahr registriert, womit die Schweiz ganz am Ende der Rangliste ist. In Deutschland waren es 7,5, in Holland 5,7 und in Japan gar 13,6 Arztbesuche pro Jahr. In der Schweiz werden aufgrund der hohen Franchise Arztbesuche in Bagatellfällen gar nicht von der Krankenkasse finanziert. Der Appell nicht wegen jeden «Bobos» zum Arzt zu rennen und damit Kosten zu sparen, ist reine Schaumschlägerei.

Aufschlussreich ist ein Blick auf die Verteilung der Kosten auf die Versicherten. 80 Prozent der Bevölkerung wiesen 2008 unterdurchschnittliche Kosten aus (unter 3000 Franken) und verursachten zusammen nur 19% der Gesamtkosten. Die 6 Prozent der Bevölkerung, welche schwer krank waren, verursachten 52% der Gesamtkosten (Zahlenvon Stefan Spycher, «Volkswirtschaft» 11/2009).

4. Analyse der Gesundheitskosten in der Schweiz

Für eine ökonomische Beurteilung der Gesundheitskosten in der Schweiz ist eine genaue Analyse der einzelnen Leistungsbereiche unerlässlich. Dies ist vor allem dann wichtig, wenn die Kosten international verglichen werden sollen.

4.1.Sozialmedizinische Institutionen

Oft wirdglobal von stationären Leistungen gesprochen, ohne dass allen bewusst ist, dass damit sowohl die Leistungen für Spitäler als auch diejenigen für sozialmedizinische Institutionen (Heime für Betagte, Chronischkranke und Behinderte) gemeint sind. Wichtig ist das vor allem bei Vergleichen mit dem Ausland, wo oft die Leistungen für sozialmedizinische Institutionen nicht oder nur teilweise zu den Gesundheitskosten gezählt werden.

Der Tabelle l ist zu entnehmen, dassdie Kosten für sozialmedizinische Institutionen in den letzten Jahren massiv angestiegen sind: Von 1985 bis 2006 ist ein Wachstum um 344,3 Prozent zu verzeichnen. Entsprechend ist der Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben von 10.7% auf 17,1% gestiegen. Gründe für diese Entwicklung sind der zunehmende Anteil von pflegebedürftigen Betagten, aber auch eine erhebliche Qualitätssteigerung in der Heimbetreuung. Diese Kosten werden auch in Zukunft überproportional steigen, sollen alle HeimbewohnerInnen ein Leben in Würde und Autonomie führen können.

Hinzuweisen istauf die Tatsache, dass 63,8Prozent der gesamten Kosten, nämlich 5,7 Milliarden Franken, direkt von Privathaushalten bezahlt werden (out of pocket), also nicht von Sozialversicherungen.

4.2 Luxuskonsum

In einem reichen Land wie der Schweiz wird auch mehr Luxus im Gesundheitswesen konsumiert, der nicht via Sozialversicherungen finanziert wird und volkswirtschaftlich damit auch eine andere Bedeutung hat.

Tabelle 2zeigt die Zahlen im Überblick. 2006 wurden 11 455,1 Millionen Franken direkt von Privathaushalten bezahlt (ohne die direkte Kostenbeteiligung im KVG von 3050,5 Millionen Franken). Zusätzlich wurden Leistungen von 4 863,l Millionen Franken über private Zusatzversicherungen finanziert (Erst- und Zweitklassversicherungen). Zieht man davon die Zahlen für die Direktzahlungen an sozialmedizinische Institutionen (5,7 Milliarden, siehe oben) und die Kosten für zahnärztliche Versorgung (3091,1 Millionen Franken) AB, ergibt das einen Luxuskonsum von 7 479,6 Millionen Franken, was l4,2% der gesamten Gesundheitsausgaben entspricht. Zu beachten ist, dass auch unter den Zahnarztkosten ein Teil als Luxuskonsum einzustufen wäre, der tatsächliche Luxuskonsum also noch höher ausfällt. Ohne den Luxuskonsum beträgt der BIP-Anteil der Gesundheitskosten im Jahre 2006 nur noch 9,3 Prozent. Zu beachten ist, dass viele Länder, unter anderem Grossbritannien, Holland und auch Schweden den privaten Luxuskonsum nicht zu den angegebenen Gesundheitskosten zählen. Bei internationalen Vergleichen wäre dies unbedingt zu beachten. Meist bleibt dies aber unberücksichtigt und verfälsch damit die Vergleiche.

4.3 Internationale Vergleiche

Internationale Vergleiche sind leider auch im Rahmen der OECD-Datenerhebung nur schwer möglich. Yves Alain Gerber vom Bundesamt für Statistik hat 2005 dazu geschrieben:

« … Die internationalen Vergleichszahlen sind mit einiger Vorsicht zu geniessen. Trotz der jüngsten Koordinationsbemühungen von OECD und Eurostat in methodologischer Hinsicht den Begriff ‚Gesundheitssystem’ näher zu umschreiben, können immer noch deutliche Unterschiede zwischen den Ländern auf Grund der verschiedenen Definitionen, Quellen und angewandten Methoden ausgemacht werden… Vermutlich integrieren diese Länder (England, Irland, nordische Länder) die Kosten der Leistungserbringer auf dem Privatsektor nicht oder nur teilweise. Zudem ist bei ihnen die Abgrenzung zwischen Gesundheits- und Sozialwesen manchmal unterschiedlich… » (Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesen 2005, Bundesamt für Statistik 2005, Redaktion Yves-Alain Gerber).

Diese Aussage gilt zum Beispiel auch für Schweden. 1992 wurde dort die so genannte Ädelreform durchgeführt. Kernpunkt der Reform war, dass PflegepatientInnen nicht mehr von Institutionen der Landesting, sondern von Gemeindeeinrichtungen versorgt werden. Die entsprechenden Ausgaben wurde und werden in der Folge nicht mehr als Gesundheits-, sondern als Sozialausgaben erfasst. Mit der Ädelreform wurden auf einen Schlag 20 Prozent der Gesundheitsgaben der Landesting an die Gemeinden transferiert (Jahrbuch für kritische Medizin 38, Argument 2003, Kai Michelsen : „Wettbewerbsorientierte Reformen im schwedischen Gesundheitssystem der 90-er Jahre“).

In letzter Zeit wird häufig das Gesundheitswesen von Holland mit DEM der Schweiz verglichen. Vor allem Prof. Robert Leu von der Uni Bern ist dabei federführend. Gestützt auf die Publikationen von Leu behauptete Prof. Aymo Brunetti vom Staatsekretariat für Wirtschaft SECO in der«Volkswirtschaft» (11/2009):

«Die Niederlande wenden für ihr System, welchesdem unseren nicht nahe steht, rund 2 BIP-Prozentpunkte weniger auf. Daraus muss geschlossen werden, dass im schweizerischen Gesundheitssystem erhebliche Effizienzgewinne erzielt werden können. » Wer die Daten der beiden Länder vergleicht, stellt aber schnell fest, dass der gesamte Luxuskonsum in Holland nicht in der Statistik enthalten ist. Das gleiche gilt für einen Teil der Ausgaben für sozialmedizinische Institutionen. Verschwiegen wird auch, dass sich die Lebenserwartung in den beiden Ländern ganz unterschiedlich entwickelt hat. Noch 1980 waren die Lebenserwartung in beiden Ländern in etwa gleich. 2008 betrug inHolland die Lebenserwartung für Männer 76,6 Jahre, für Frauen 81,9 Jahre. In der Schweiz hatten 2008Männer eine Lebenserwartung von 79,7 Jahren, Frauen eine von 84,4 Jahren.

In der aktuellen gesundheitspolitischen Debatte in der Schweiz wird immer wieder mit unseriösen Vergleichen mit anderen Ländern argumentiert. Oftauch mit professoralem Segen, was die Behauptungen nicht wahrer macht.

5. Prämienexplosion und Finanzierungskrise

Wie oben ausgeführt, hat in der Schweiz keine Kostenexplosion stattgefunden, wohl aber eine Prämienexplosion. Wie Tabelle 3 zu entnehmen ist, sind im Zeitraum von 1995 bis 2007 die gesamten Kosten im Gesundheitswesen um 54 Prozent gestiegen, die KVG-Kosten aber um 79,4 Prozent. Der Anteil der KVG-Kosten(via Krankenversicherung finanzierte Kosten) hat von 30,4% auf 35,3% zugenommen. Die Folge ist ein stärkerer Anstieg der Krankenkassenprämien als der Anstieg der Gesamtkosten: Kurzum eine Prämienexplosion. Zu beachten ist auch der starke Anstieg der direkten Kostenbeteiligung der AllgemeinpatientInnen auf 3 Milliarden im Jahre 2007. Kein anderes Land hat im OECD-Vergleich eine derart hohe direkte Kostenbeteiligung. In den meisten vergleichbaren Ländern müssen für Kinder keine Prämien bezahlt werden. Zwar werden in der Schweiz Leute mit sehr geringem Einkommen durch Prämienverbilligungen entlastet, doch ist die Prämienexplosion vor allem für Familien mit Kindern aus dem unteren Mittelstand ein grosses Problem.

Aufschlussreich ist die Betrachtung über einen längeren Zeitraum. 1971 wurden noch 39.5% der Ausgaben im Gesundheitswesen von der öffentlichen Hand via Steuern finanziert, 1980 waren es noch 33,6% und 2007 nur noch 26,7%. Entsprechend gestiegen ist der Anteil, den private Haushalte via Direktzahlungen odervia die Krankenversicherungsprämien bezahlen müssen: 1971 betrug dieser Anteil 55,4%, 1980 61,4 % und 2007 66,%. In keinem Land wird ein so hoher Anteil der Gesundheitsausgaben, 66 Prozent, über Direktzahlungen (out of pocket) und über einkommensunabhängigen Kopfprämien finanziert.Bei den Krankenkassen und den privaten Haushalten fällt also ein überdurchschnittlicher Anteil der Finanzierungslast im Gesundheitswesen an. Den Kantonen und Gemeinden ist es gelungen, ihren Anteil an der Finanzierung der Gesundheitskosten zu senken. Aus sozialpolitischer Sicht wäre dringend eine höhere Quote der öffentlichen Hand zu fordern, weil die Finanzierung über progressive Steuern sozialer ist als über einkommensunabhängige Kopfprämien.

Festzuhalten ist daher, dass nicht die Kostenentwicklung das Hauptproblem ist, sondern die zunehmende unsoziale Finanzierung der Gesundheitskosten. Es werden zudem zu hohe Prämienrabatte für wählbare Franchisen gewährt und auch die so genannten Billigkassen führen zur Entsolidarisierung. Ein wirksamer Risikoausgleich unter den Krankenkassen muss den Anreiz zur Risikoselektion eliminieren. Die Kinderprämien und Prämien für Jugendliche in Ausbildung müssen wegfallen.

6. Qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung für alle !

Die Grundversicherung in der Schweiz weist heute einen umfassenden Leistungskatalog auf und garantiert, dass auch den Allgemeinversicherten ein qualitativ hochstehendes Angebot zur Verfügung steht. Im Gegensatz zu anderen OECD-Ländern müssen die EinwohnerInnen unseres Landes auch nicht monatelang auf Wahloperationen warten. Wer behauptet, er könne durch Betten- und Personalabbau im Gesundheitswesen ohne erhebliche Qualitätseinbussen massive Einsparungen erzielen, täuscht die Öffentlichkeit.Selbstverständlich sind auch in der Schweiz nicht alle betriebswirtschaftlichen Sparpotenziale ausgeschöpft und überhöhte Monopolgewinne und Kartellabsprachen müssen bekämpft werden. Der Einfluss der Pharmaindustrie im Gesundheitswesen und in den medizinischen Fakultäten ist zu gross und pharmaunabhängige Forschung gibt es kaum mehr.

Peter Bodenmann, Expräsident der SPS und politisierender Hotelier in Brig, ist einer der «Experten», welche glauben,einfache Patentrezepte zur Kostenbegrenzung anbieten zu können:

«Die Schweiz braucht nur vierzig öffentliche Spitäler mit je 500 Betten, welche die Kosten massiv senken und die Qualität massiv steigern würden. Wer innert zwölf Jahren alle Spitäler an den richtigen Orten neu baut, kann pro Jahr drei Milliarden Franken sparen» («Weltwoche» 41.09). So einfach wäre also Sparen, wenn nach den Rezepten des Hoteliers aus Brig gekocht würde! Auch andere Wanderprediger glauben das Ei des Kolumbus gefunden zu haben. Die CVP will nur noch «sinnvolle Krebsmedikamente» finanzieren, die FDP schlägt bei den Krankenkassenprämien einen Malus für Übergewichtige vor und die SVP würde am liebsten den Leistungskatalog massiv kürzen und das Obligatorium der Krankenversicherung streichen.

Für die Linke und andere sozialpolitisch fortschrittliche Kräfte kann es nicht darum gehen, über die hohen Kosten im Gesundheitswesen zu jammern, sondern es muss dafür gesorgt werden, dass die Prämien bezahlbar bleiben und auch in Zukunft jeder Mensch Zugang zu einer vollständigen und hochwertigen Krankenversorgung hat. Bei der zahnärztlichen Versorgung ist dies heute übrigens nicht garantiert. Ein Problem ist zudem auch in der Schweiz der schlechtere Gesundheitszustand armer Menschen.

Eine grundsätzliche Änderung der Strukturen im schweizerischen Gesundheitswesen ist heute politisch nicht mehrheitsfähig.Die erneute Lancierung einer Initiative für eine Einheitskrankenkasse bindet nur Kräfte und Ressourcen ohne Aussicht auf Erfolg. Folgende Postulate könnten aber möglicherweise auch im Bündnis mit sozialen Kräften aus dem bürgerlichen Lager durchgesetzt werden:

-Prämienfreiheit für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene in Ausbildung unabhängig vom Einkommen der Eltern. Schon mit dieser einfachen Massnahme wären zahlreiche Familien, die keinen Anspruch auf Prämienverbilligungen haben, massiv entlastet.

- Begrenzung der Prämienlast pro Haushalt auf 8% des steuerbaren Einkommens. Einheitliche Regelung der Prämienverbilligungen in allen Kantonen. Der Anteil der öffentlichen Hand zur Finanzierung der steigenden Gesundheitsausgaben muss angehoben werden.

- Verbesserung des Risikoausgleichs unter den Krankenkassen, damit die Jagd auf günstige Risiken aufhört. Die versicherungsmathematischen Grundlagen dafür sind bekannt.

- Wirksame Stärkung der Hausarztmedizin : Weg von Sonntagspredigten zu Taten im Alltag.

- Sozialere Finanzierung bei Pflegeleistungen

-Der Leistungskatalog in der Grundversicherung darf nicht angetastet werden. Im Bereich der zahnärztlichen Versorgung muss dafür gesorgt werden, dassauch Menschen mit niederem EinkommenZugang zahnärztlichen Leistungen haben.

Nur ein über das rot-grüne Lager hinaus gehendes Bündnis ist in der Lage, die sozialen Errungenschaften im Gesundheitswesen gegen die Angriffe von rechts zu verteidigen und eine sozialere Finanzierung durchzusetzen. Der Abstimmungserfolg beim Angriff auf die Renten der zweiten Säule hat gezeigt, dass auch in der Sozialpolitik Erfolge möglich sind. Gerade und auch in der Gesundheitspolitik ist es unsere Aufgabe, mit mehrheitsfähigen Forderungen Mehrheiten an der Urne zu organisieren!

Bei diesem Text handelt es sich um ein überarbeitetes Referat von der Soziale Medizin-Tagung ‚Gesundheit hat ihren Preis’ vom 7. November 2009 in Basel.

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Mehr Verständnis bei der Begutachtung!

PsychiaterInnen üben Kritik an der IV

Erschienen in Soziale Medizin 1.09 Dezember 2009

Die Invalidenversicherung (IV) fährt einen restriktiven Kurs. Insbesondere die Begutachtung von Menschen mit psychischen Störungen stösst bei praktizierenden PsychiaterInnen auf Kritik. Eine Arbeitsgruppe von PsychiaterInnen dokumentiert jetzt die Praxis der IV in Basel und setzt sich für Verbesserungen ein.

Am Gespräch nahmen teil:

Rudolf Balmer, Dr. med., FMH Psychiatrie/Psychotherapie, Basel

Daniel Gelzer, Hausarzt in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

Irene Hug, Dr. med., FMH Psychiatrie/Psychotherapie, Basel

Alex Schwank, Hausarzt in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

Ruedi Spöndlin, Redaktor Soziale Medizin (redaktionelle Bearbeitung)

Daniel Gelzer: Irene Hug und Rudolf Balmer, ihr seit in einer Arbeitsgruppe der Basler PsychiaterInnen aktiv, welche die Begutachtungspraxis der Invalidenversicherung (IV) untersucht. War die Gründung dieser Gruppe eine Antwort auf die so genannte „Scheininvaliden“-Kampagne, die sich vor allem gegen psychisch kranke Menschen richtete und zu einer Verschärfung der Rentenpraxis führte?

Rudolf Balmer: Gegründet wurde unsere Arbeitsgruppe, weil diverse Fälle von PatientInnen bekannt geworden waren, welche die IV unbefriedigend behandelt hatte. Die Entscheidungen der IV-Organe waren vom medizinisch-psychiatrischen Standpunkt aus schlicht falsch.

Gelzer: Was war an diesen Entscheidungen falsch?

Balmer: Die Feststellung der Diagnose und der Arbeitsfähigkeit der betreffenden PatientInnen hielt einer Überprüfung nicht stand.

Irene Hug: Ich fühlte mich persönlich betroffen, weil ich die Schlussfolgerungen der IV-Gutachter über meine PatientInnen nicht nachvollziehen konnte. Besonders geärgert hat mich, dass diese ohne Rücksprache mit mir als behandelnder Ärztin formuliert worden waren und dass die IV-Gutachter – ebenfalls ohne Rücksprache – Auflagen für die Behandlung machten. Weder die Gutachter noch der regionale ärztliche Dienst (RAD) der IV nahm mit mir Kontakt auf. Die betreffende Patientin erhielt einfach per Post eine Verfügung der IV. Da ich dem Vorstand der Fachgruppe Psychiatrie der Medizinischen Gesellschaft Basel-Stadt angehöre, brachte ich dieses Erlebnis dort zur Sprache. Darauf wurde beschlossen, unsere Arbeitsgruppe zu bilden, welche die Praxis der IV und ihrer Gutachter recherchieren und dokumentieren soll. Das ist eine sehr aufwendige Arbeit.

Ruedi Spöndlin: Was für Behandlungsauflagen machte die IV?

Hug: Sie schrieb vor, wie viel Milligramm eines bestimmten Medikaments die betreffende Patientin zu sich nehmen und welcher Form von Psychotherapie sie sich unterziehen müsse.

Spöndlin: Was passiert, wenn man sich über solche Behandlungsauflagen der IV hinwegsetzt?

Hug: Dann riskiert der betreffende Mensch, dass ihm bei der nächsten Revision die Invalidenrente abgesprochen wird.

Alex Schwank: Nach meiner Erfahrung nehmen IV-Begutachtungsstellen nur in Ausnahmefällen mit den behandelnden ÄrztInnen Rücksprache. Oft geschieht das auch nicht, wenn ich dies ausdrücklich und schriftlich wünsche. Meines Erachtens ist dies ein schwerer Qualitätsmangel der gängigen Begutachtungspraxis. Die psychiatrische Beurteilung eines Menschen ist an sich schon eine äusserst anspruchsvolle Aufgabe. Ohne gründliche Diskussion mit den behandelnden PsychiaterInnen ist dies kaum sachgerecht möglich. Esreicht nicht, den schriftlichen Bericht der behandelnden ÄrztInnen im Gutachten zu kommentieren. Dass die IV Behandlungsvorschläge der GutachterInnen zu zwingenden Auflagen im Entscheid formuliert, halte ich für rechtswidrig. Wer solche Auflagen nicht einhält, wie zum Beispiel die Einnahme von Antidepressiva, muss mit der Aberkennung der Rente rechnen.

Balmer: Ich hatte einen Patienten mit einer schweren Angststörung, dem die IV eine ganz bestimmte Psychotherapie vorschrieb. Dies, obwohl es in der Psychiatrie für solche Fälle keine anerkannten Behandlungs-Guidelines gibt. Das finde ich sehr anmassend.

Schwank: Ich denke, solche Anordnungen der IV sind rechtswidrig.

Balmer: Genau, es gibt Gerichtsurteile, welche solche Behandlungsauflagen für unzulässig bezeichnen.

Schwank: Ich plädiere dafür, dass sich die ärztlichen Fachgesellschaften entschieden gegen diese Art von Zwangsmedizin wehren und dass diese auch auf juristischer Ebene klar untersagt wird.

Spöndlin: Eine Anfechtung vor Gericht ist für die betroffenen PatientInnen natürlich unangenehm. Wenn sie sich nicht an die Auflage der IV halten, wird ihnen zuerst die Rente abgesprochen. Dann müssen sie Beschwerde erheben. Bis ein Entscheid darüber vorliegt, kann es Monate oder sogar Jahre dauern. Zudem kann man nie ganz sicher sein, wie ein Gericht entscheidet.

Schwank: Genau. Darum sollte die psychiatrische Fachgesellschaft hochoffiziell bei der IV vorstellig werden, um solche zwingenden Behandlungsauflagen in Zukunft zu unterbinden.

Spöndlin: Sind Behandlungsauflagen der IV auf jeden Fall abzulehnen?

Schwank: Selbstverständlich darf und soll ein Begutachter auch Behandlungsempfehlungen formulieren. Die IV-Organe dürfen die Zusprechung einer Rente aber nicht von der Einhaltung von Behandlungsempfehlungen abhängig machen. Dies ist ein schwerwiegender Eingriff in die Freiheit der PatientInnen.

Gelzer: Was hat eure Arbeitsgruppe bis jetzt erreicht?

Hug: Wir haben zunächst einmal viele Fälle dokumentiert, damit wir die Praxis der IV wirklich kennen und nicht nur auf vage Berichte vom Hörensagen angewiesen sind. Wir erkundigten uns auch nach den Erfahrungen des Behindertenforums sowie von Pro Mente Sana und sammelten Entscheidungen des Bundesgerichts. Damit haben wir uns bis jetzt einen guten Überblick über die Problematik verschafft.

Gelzer: Was habt ihr bis jetzt herausgefunden?

Hug: Dass PatientInnen mit gewissen Diagnosen und bestimmter ethnischer Herkunft besonders stark von ablehnenden Entscheidungen betroffen sind. Strikt beweisen lässt sich das aber natürlich nur schwer.

Gelzer: Um welche Diagnosen handelt es sich, die besonders häufig zu ablehnenden Entscheidungen der IV führen?

Balmer: Am meisten Schwierigkeiten gibt es immer dann, wenn psychische Zustände somatisiert werden, also ihren Ausdruck in einem körperlichen Symptom finden. Ein typisches Beispiel sind Schmerzstörungen, etwa Rückenschmerzen ohne eindeutige körperliche Ursache. Ebenfalls schlecht fahren bei der IV PatientInnen mit psychischen Störungen, denen sich aber nicht eine eindeutige psychiatrische Diagnose zuordnen lässt. Das sind häufig Menschen mit so genannten Persönlichkeitsstörungen oder depressiven Zuständen sowie mit Suchtproblemen.

Spöndlin: Wie Niklas Bär in einem früheren Interview (Soziale Medizin 1.06, S. 24) erklärte, sagen PatientInnen mit einer Persönlichkeitsstörung oft, sie hätten kein Problem, aber alle anderen hätten eines. Damit bieten sie sich natürlich als die idealen „Scheininvaliden“ an.

Balmer: Solche Menschen gibt es. Diese begeben sich oftnicht von sich aus in psychiatrische Behandlung. Häufig suchen sie dieSozialhilfe auf, wenn sie ihre Arbeit verloren haben. Und diese schickt sie dann zur Abklärung zu einer Psychiaterin oder einem Psychiater.

Gelzer: Ihr habt also festgestellt, dass PatientInnen mit somatisierenden Störungen, mit gewissen Persönlichkeitsstörungen und Depressionen von der IV besonders kritisch unter die Lupe genommen werden?

Hug: Das ist richtig. Gewisse Diagnosen scheinen für die IV-Gutachter geradezu ein rotes Tuch zu sein, etwa die somatoforme Schmerzstörung. In solchen Fällen verlangt die IV auch Gutachten aus anderen Fachgebieten, etwa aus der Rheumatologie. Und wenn diese keine körperliche Ursache finden, wird das Rentengesuch abgelehnt. Die Betroffenen sind oft Menschen, die sich nur schwer ausdrücken können.

Spöndlin: Sind es also vor allem MigrantInnen, die Verständigungsprobleme mit den IV-Gutachtern haben?

Hug: Ja, oft. Aber die Verständigungsschwierigkeiten haben nicht nur mit den mangelhaften Sprachkenntnissen zu tun. Auch der unterschiedliche kulturelle Hintergrund spielt eine Rolle. Oft sind diese Menschen traumatisiert, durch Krieg oder Folter in ihren Herkunftsländern. Oder sie haben sexuelle Gewalt erlebt. Über diese Erlebnisse können sie aber nicht sprechen, weil sie befürchten, zusammenzubrechen und damit das Gesicht zu verlieren. Sie sind bestrebt, die Formen zu wahren, geben sich höflich und sagen, es gehen ihnen gut. Oft sind ihre Erlebnisse auch mit Scham besetzt, etwa Gewalt in der Familie. Deshalb können sie erst recht nicht darüber sprechen.

Gelzer: Man hört ja oft, dass sich PatientInnen in der Begutachtungssituation nicht ernst genommen fühlen, dass sie sich dabei nicht äussern können. Könnt ihr das bestätigen?

Hug: Das stimmt zweifellos. Gerade PatientInnen, die sich sprachlich schlecht ausdrücken können, etwa weil sie nur mangelhafte Deutschkenntnisse haben, sind davon betroffen. Zwischen diesen Menschen und den hiesigen ÄrztInnen gibt es aber auch kulturellen Verständigungsschwierigkeiten. Fragt man sie beispielsweise, „wie geht’s“, antworten sie häufig „gut“, obwohl es ihnen überhaupt nicht gut geht. Ich habe beispielsweise eine Patientin, die jeweils aufgestellt daher kommt. Ihre Schwierigkeiten erschliessen sich erst im Verlauf. Wenn IV-GutachterInnen nur kurz mit den PatientInnen sprechen, gelangen sie somit oft zwangsläufig zu einem falschen Eindruck.

Schwank: Ich erinnere mich an einen Fall aus meiner Praxis. Die betreffende Patientin wurde seit Jahren von ihrem Mann seelisch und körperlich misshandelt. Erst nach längerer Behandlung bei mir konnte sie ihre Scham überwinden und darüber sprechen. Ich habe ihr klar zu machen versucht, dass sie auch beim Gutachter darüber nicht schweigen dürfe. In der Begutachtungssituation konnte sie ihre Hemmungen über nicht überwinden. Gerade PatientInnen, bei welchen psychosoziale Probleme zu körperlichen Beschwerden führen – in der Fachsprache sprechen wir von Somatisierung -, versuchen auch beim Gutachter die Fassade zu wahren. Dies führt leider immer wieder zu nicht sachgerechten Beurteilungen und dann Rentenentscheiden.

Spöndlin: Gibt es auch Verständigungsschwierigkeiten zwischen praktizierenden PsychiaterInnen und IV-Gutachtern?

Hug: Ja, das Krankheitsverständnis ist anders. Wir gehen von einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell aus. Im Sozialversicherungsrecht sind soziale Faktoren aber krankheitsfremde Einflüsse, die einem Anspruch auf Leistungen der IV entgegenstehen. Für die IV muss man deshalb sorgfältig und gut begründet diagnostizieren.

Schwank: Im Gesetz war immer festgehalten, dass kulturelle und andere soziale Faktoren keinen Einfluss auf den Invaliditätsgrad haben dürfen. Vor der 5. IV-Revision kam aber in der Praxis vernünftigerweise oft ein bio-psycho-soziales Krankheitsverständnis in der Praxis zum Tragen. Mit der 5. IV-Revision hat hier ausdrücklich eine Verschärfung und Einschränkung des Krankheitsbegriffes stattgefunden.

Spöndlin: Und wie steht es mit Suchterkrankungen, etwa mit Alkoholismus und Abhängigkeit von illegalen Drogen?

Schwank: Eine Sucht muss immer Folge einer seelischen Krankheit sein, um eine IV-Rente zu begründen. Es reicht nicht aus, dass ein Mensch aufgrund einer Alkholsucht schwer krank ist, sondern die Alkholsucht muss Symptom einer Depression oder einer Psychose sein. Auch in diesem Bereich wurde die Beurteilungspraxis verschärft. Hinweisen möchte ich auch darauf, dass ich in letzter Zeit den Eindruck habe, bei gewissen Gutachtern spielt auch die ethnische Herkunft eine Rolle spielt. Es scheint mir, dass bewusst oder unbewusst bei der Rentenzusprechung fremdenfeindliche Motive eine Rolle spielen.

Balmer: Es sind aber nicht nur fremdenfeindliche Ressentiments, die hier wirksam werden, sondern ein unterschiedliches Krankheitsverständnis. Wer beispielsweise aus derTürkei in die Schweiz auswandert, sich hier unverstanden und schlecht aufgenommen fühlt und dann einen Unfall erleidet, entwickelt oft eine chronische körperliche Störung, verbunden mit einer Depression, welche eine weitere Erwerbstätigkeit verunmöglicht. Nach unserem psychiatrischen Verständnis ist die kulturelle und soziale Entwurzelung des betreffenden Menschen ein wichtiger krank machender Faktor. Die Art beispielsweise, wie jemand kognitive Eindrücke verarbeitet, die Kognitionsstrukturen also, sind für uns zentrale Persönlichkeitsmerkmale, die bei jeder psychischen Erkrankung mit eine Rolle spielen. Und die ethnische Herkunft hat einen grossen Einfluss auf die Kognitionsstruktur. Die IV anerkennt das aber nicht. Wenn eine Migrationserfahrung eine Krankheit verschlimmert, sind die Chancen auf Leistungen der IV somit gering. Ich meine, dass sich hier der politische Diskurs über die so genannten „Scheininvaliden“ in fachlich psychiatrische Betrachtungsweisen eingeschlichen hat. Man merkt dies nicht nur an der fehlenden Reflexion der kulturellen Zusammenhänge, sondern in einigen Fällen auch an entwertendenFormulierungen über Versicherte inGutachten.

Hug: Manchmal ist die Ausblendung sozialer Faktoren absurd. Im Fall einer jungen Türkin mit einer schweren Essstörung, die in ihrer Jugend sexuelle Übergriffe innerhalb der Familie erlebt hatte, beurteilte die IV sexuelle Übergriffe als äussere Faktoren. Wenn diese eine Mitursache der Essstörung seien, werde diese nicht als Invaliditätsgrund anerkannt. Das ist für mein Empfinden der Gipfel an Zynismus.

Schwank: Ich denke, diese Beurteilung würde vor einem Gericht nicht standhalten.

Hug: Das hoffe ich. Trotzdem finde ich es sehr bedenklich, dass ein IV-Gutachter so argumentiert.

Gelzer: Ich denke, es findet eine Verrechtlichung der Medizin statt. So gibt einen Bundesgerichtsentscheid, dass somatoforme Schmerzstörungen grundsätzlich nie zu einer Rente berechtigen, was allen bisherigen medizinischen Erkenntnissen widerspricht. Hat sich eure Arbeitsgruppe auch damit beschäftigt?

Balmer: Mit der Rechtsprechung der Gerichte haben wir uns bisher nicht sehr systematisch befasst. Aber ich denke, die Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie (SGPP) sollte Stellung beziehen, wenn Gerichte sich derart in Widerspruch zu den Erkenntnissen der Medizin setzen.

Schwank: Ich finden es völlig unangebracht, dass Gerichte für bestimmte psychosomatische Krankheitsbilder einen Rentenanspruch kategorisch ablehnen, unabhängig davon, wie schwerdieses Krankheitsbild ist.

Balmer: Das ist richtig. Es fehlt aber an Protesten dagegen aus dem Kreis der Psychiatrie. Einzelne PsychiaterInnen äussern sich zwar durchaus kritisch. Wirklich repräsentative Stellungnahmen von Fachgesellschaften oder Universitätskliniken gibt es aber nicht. Gäbe es solche, würde sich die Rechtsprechung möglicherweise wieder in eine andere Richtung bewegen.

Hug: Was bei einigen IV-Begutachtungen ebenfalls fehlt, ist der Langzeitverlauf. Die Gutachter machen häufig nur eine Momentaufnahme. Wenn es jemandem im Moment gerade etwas besser geht, anerkennen sie keine Invalidität. Dabei sind viele psychische Krankheiten nur in einer langfristigen Perspektive beurteilbar; es handelt sich um ein Auf und Ab.

Schwank: Gerade hier wäre es entscheidend, dass auch die Optik der behandelnden ÄrztInnen vermehrt Gewicht im Begutachtungsprozess und auch vor Gericht erhält.

Spöndlin: Wievielmal begegnen die IV-Gutachter den zu begutachtenden PatientInnen persönlich?

Schwank: Es gibt dazu keine verbindlichen Richtlinien.

Balmer: Die Qualität der Begutachtung muss sicher verbessert werden.

Schwank: Die Qualität hängt natürlich auch von der begutachtenden Person ab. Ein grosses Problem ist aus meiner Sicht, dass einzelne Gutachter einen grossen Teil ihres Einkommens aus der Gutachtertätigkeit erzielen. Tendenziell untergräbt dies die Unabhängigkeit der GutachterInnen. Dazu kommt, dass ihnen auch die tägliche Erfahrung in der Langzeitbetreuung von psychischen Kranken fehlt.

Spöndlin: Was kostet ein psychiatrisches IV-Gutachten?

Hug: In der Regel 2'000 – 3'000 Franken. Gemäss einem Gerichtsurteil gelten Gutachter aber als objektiv, auch wenn sie finanziell von der IV abhängig sind. Das finde ich stossend.

Gelzer: Ebenfalls in einem Gerichtsurteil steht übrigens, dass eine Stunde Begutachtung ausreicht.

Balmer: Das IV-Verfahren ist eindeutig einseitig. Es ist systematisch so angelegt, dass immer weniger Renten zugesprochen werden. Zu diskutieren wäre beispielsweise ein Recht der PatientInnen, die Person des Gutachters oder der Gutachterin auszuwählen oder zumindest abzulehnen.

Spöndlin: Sind die psychiatrischen IV-Gutachter von der IV angestellt?

Schwank: Nein. Sie können freiberuflich arbeiten oder Angestellte einer psychiatrischen Institution sein. Eine psychiatrische Begutachtung ist sehr schwierig und auch für gute BegutachterInnen belastend. Wer die meiste Zeit Menschen beurteilen muss, welche Rentenansprüche an die IV stellen, entwickelt auch eine Abwehrhaltung, eine „déformation professionnelle“. Auch deswegen sollten gerade psychiatrische Begutachtungen nur im Nebenamt erfolgen.

Spöndlin: In der Psychiatrie und Psychotherapie gibt es ja verschiedene therapeutische Richtungen, etwa die psychoanalytische oder psychodynamische, die Verhaltenswissenschaft oder die biologische Psychiatrie. Einige dieser Methoden setzen eher auf das Messbare und die Statistik, andere eher auf das Biografische oder Erzählende. In den Disput zwischen diesen Richtungen haben sich auch schon Versicherer eingemischt, etwa die Krankenkassen, welche Methoden mit kurzer Therapiedauer bevorzugen wollten. Spielen bei den Meinungsverschiedenheiten zwischen IV-Gutachtern und behandelnden PsychiaterInnen solche methodische Unterschiede auch eine Rolle?

Balmer: Bei der Begutachtung spielen solche Unterschiede kaum eine Rolle, obwohl es richtig ist, dass psychodynamische Zusammenhänge kaum berücksichtigt werden. Denn sowohl die behandelnden PsychiaterInnen als auch die GutachterInnen müssen sich an die international standardisierte psychiatrische Diagnostik halten. Diese orientiert sich vor allem an den vorliegenden Symptomen und weniger an den Ursachen, die zu einer Störung geführt haben. Etwas anders verhält es sich beiden Therapieempfehlungen der GutachterInnen. Dabei kann es eine Rolle spielen, durch welche therapeutischen Schulen die betreffende Person geprägt ist.

Gelzer: War euer Aufruf an die praktizierenden PsychiaterInnen, euch problematische Fälle von IV-Begutachtungen zu melden, erfolgreich? Ist etwas in Bewegung gekommen?

Hug: Unsere systematische Sammlung führen wir seit August 2008. Und dabei sind schon Dutzende von Fällen zusammen gekommen.

Balmer: Durch die Tätigkeit unserer Arbeitsgruppe haben wir auch das Bewusstsein der PsychiaterInnen für das Problem der IV-Begutachtungen geschärft. Einige wurden dadurch ermuntert, etwas darüber zu publizieren. Wir erhalten Reaktionen. Sich für einzelne PatientInnen einzusetzen, die unzutreffend begutachtet worden sind, ist jedoch sehr aufwendig. Man muss dazu in stundenlanger Arbeit umfangreiche Berichte schreiben, und das mit ungewissen Erfolgsaussichten. Das ist eine Sisyphus-Arbeit, die viele nur ungern auf sich nehmen.

Spöndlin: Hat die Arbeit eurer Gruppe auch Erfolg gezeigt?

Balmer: Ja, gewisse Erfolge zeichnen sich ab. Wir hatten Gespräche mit dem RAD Basel, in welchen wir die verschiedenen Kommunikationsprobleme zwischen IV-Gutachtern und PatientInnen ansprachen. Und ich habe den Eindruck, wir sind damit auf ein gewisses Verständnis gestossen. Übereinstimmung besteht jetzt beispielsweise darüber, dass Therapieauflagen ohne Absprache mit den behandelnden PsychiaterInnen nicht zulässig sind. Auch auf gesamtschweizerischer Ebene arbeitet ein Kommission an Qualitätskriterien für die BegutachtungInsofern bin ich zuversichtlich.

Hug: Ebenfalls ein Ergebnis der Arbeit unserer Gruppe ist, dass wir den behandelnden PsychiaterInnen Tipps geben können, wie sie Berichte an die IV abfassen sollen. Wir haben auch einen Bedarf nach entsprechenden Weiterbildungen festgestellt.

Schwank: Gerade bei psychisch Kranken wäre zweifellos eine Wiedereingliederung statt einer Rentenzusprechung oft die bessere Lösung. Der freie Arbeitsmarkt ist aber dazu nur in ungenügendem Masse in der Lage. Wirkliche Integration, auf die auch ein Rechtsanspruch bestehen müsste, kostet Geld und ist wahrscheinlich sogar teurer als eine Berentung. Nicht akzeptiert werden darf, dass mit einem Lippenbekenntnis zum Grundsatz „Eingliederung vor Rente“ Renten verweigert werden, ohne dass die Wiedereingliederung dann tatsächlich erfolgt.

Balmer: Mein Eindruck ist, dass sich die IV bei jungen Menschen mit psychischen Störungen neuerdings sehr um eine Integration bemüht. In diesem Bereich ist einiges im Tun, was ich auch richtig finde. Sobald eine Erkrankung chronisch wird, ist jedoch kein grosses Bemühen um Integration mehr zu spüren.

Spöndlin: Ich danke euch vielmals für dieses interessante Gespräch.

„Gewisse Diagnosen scheinen für die IV-Gutachter geradezu ein rotes Tuch zu sein, etwa die somatoforme Schmerzstörung. (Irene Hug)

„Die ethnische Herkunft hat einen grossen Einfluss auf die Kognitionsstruktur. Die IV anerkennt das aber nicht. Wenn eine Migrationserfahrung eine Krankheit verschlimmert, sind die Chancen auf Leistungen der IV somit gering. (Rudolf Balmer)

„Ich denke, es findet eine Verrechtlichung der Medizin statt. So gibt einen Bundesgerichtsentscheid, dass somatoforme Schmerzstörungen grundsätzlich nie zu einer Rente berechtigen, was allen bisherigen medizinischen Erkenntnissen widerspricht. (Daniel Gelzer)

„Nicht akzeptiert werden darf, dass mit einem Lippenbekenntnis zum Grundsatz ‚Eingliederung vor Rente’ Renten verweigert werden, ohne dass die Wiedereingliederung dann tatsächlich erfolgt. (Alex Schwank)

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„...sicher sein, notfalls schmerzlos sterben zu können “

Eine Gesprächsrunde über Sterbehilfe

Erschienen in Soziale Medizin 4.10 Dezember 2010

Das Parlament wird sich demnächst mit gesetzlichen Leitplanken für die so genannte Freitodhilfe befassen. In unserer Gesprächsrunde geht es darum, welche Rolle die Ärztinnen und Ärzte bei der Sterbehilfe spielen sollen. Ebenfalls zur Sprache kommt, ob auch die aktive Tötung schwer leidender Patienten auf deren Verlangen zulässig sein soll.

Unsere Gesprächspartner:

Hermann Amstad, Dr.med., MPH, Generalsekretär der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW), Basel

Franco Cavalli, Prof. Dr. med., Onkologe, medizinischer Leiter des Istituto Oncologico della Svizzera Italiana in Bellinzona, Präsident der internationalen Krebs-Union UICC, SP-Nationalrat von 1995 – 2007, Herausgeberbeirat Soziale Medizin.

Gesprächsleitung und redaktionelle Bearbeitung: Ruedi Spöndlin

Ruedi Spöndlin: Eine Mehrheit der Bevölkerung ist der Ansicht, Sterbehilfe solle Sache der Ärztinnen und Ärzte sein. Das ergibt sich aus einer Umfrage des kriminologischen Instituts der Universität Zürich. Es sollen demnach Ärzte sein, welche die so genannte Freitodhilfe leisten, die Organisationen wie Exit und Dignitas heute anbieten. Dies widerspricht jedoch dem geltenden ärztlichen Berufsverständnis. In den medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) steht, Hilfe zum Suizid sei kein Teil der ärztlichen Tätigkeit.

Franco Cavalli: Das Ergebnis der erwähnten Umfrage überrascht mich nicht. Es ist wohl auf ein gewisses Missbehagen gegenüber der Tätigkeit von Exit und vor allem Dignitas zurück zu führen. Es deckt sich aber auch mit Ergebnissen in zahlreichen andern Ländern, wo man im Gegensatz zur Schweiz nicht zwischen Suizidhilfe und aktiver Sterbehilfe unterscheidet, wie etwa in Holland und Belgien. Interessant ist, dass die Ergebnisse solcher Umfragen unterschiedlich ausfallen, je nach dem, ob die Fragen theoretisch oder konkret gestellt werden. Fragt man ganz grundsätzlich, ob eine bestimmte Form der Sterbehilfe zulässig sein soll, ist die Zustimmung geringer, als wenn man danach fragt, ob der oder die Befragte in einer bestimmten Situation die betreffende Hilfe in Anspruch nehmen will.

Hermann Amstad: Auch uns überrascht das Umfrageergebnis an sich nicht. Interessant ist, dass auch in anderen Ländern – etwa in Holland – die Zustimmung zur ärztlichen Sterbehilfe in der Bevölkerung grösser ist als unter der Ärzteschaft. Dabei hat sich allerdings gezeigt, dass unter den Ärztinnen und Ärzte, die am ehesten in die Lage kommen könnten, Sterbehilfe zu leisten, die Ablehnung dieser Hilfeleistung am grössten ist. Onkologen und Palliativmediziner beispielsweise sind viel skeptischer gegenüber jeglicher Form von ärztlich unterstütztem Sterben als andere Ärzte. Sie, Herr Cavalli, scheinen unter den Onkologen eine Ausnahme zu sein.

Spöndlin: Offenbar klaffen die Erwartungen der Bevölkerung und die Haltung der Akademie in Sachen Sterbehilfe auseinander.

Amstad: Selbstverständlich muss man die Bedürfnisse der Bevölkerung wahrnehmen, ernst nehmen und auch darüber nachdenken. Dass zwischen den Erwartungen der Bevölkerung und dem professionellen Selbstverständnis einer bestimmten Berufsgruppe ein Spannungsfeld besteht, erscheint mir nicht aussergewöhnlich. Damit müssen wir leben. Es ist legitim, dass sich die Ärzteschaft nur sehr zurückhaltend auf das von der Bevölkerung geäusserte Bedürfnis nach Sterbehilfe einlässt.

Cavalli: Auch in Holland waren die Ärztegesellschaft und die meisten Ärzte anfänglich dagegen, Sterbehilfe zu leisten. Je länger die Diskussion darüber andauerte, desto geringer wurde jedoch ihre Ablehnung. Mir scheint, eine solche Entwicklung kann man auch in der Schweiz beobachten. Selbst die Akademie hat diesbezüglich ja eine etwas offenere Haltung eingenommen und ihre Richtlinien im Jahre 2004 entsprechend revidiert. Auch ich war früher einmal gegen ärztliche Sterbehilfe und habe meine Einstellung dazu geändert, nachdem ich mich intensiver damit befasst hatte. Ich habe Verständnis dafür, dass die Palliativmediziner gegen ärztliche Sterbehilfe eingestellt sind. Dafür gibt es nachvollziehbare psychologische Gründe. Sie müssen sich einerseits für die Anerkennung ihrer Fachrichtung innerhalb der Medizin einsetzen. Andererseits ist es für sie schwierig zu akzeptieren, dass einer ihrer Patienten sterben will, nachdem sie sich um eine möglichst hohe Lebensqualität für ihn bemüht haben. In Holland beispielsweise wehren sich die Palliativmediziner nicht mehr gegen die ärztliche Sterbehilfe. Und das ist meines Erachtens auch richtig. Ich denke, ärztliche Sterbehilfe ist in gewissen Fällen der letzte Akt der Palliativmedizin, deren Ziel es ist, unheilbar kranken Patientinnen und Patienten eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen. Denn dazu gehört auch ein möglichst schmerzloses und würdevolles Sterben.

Spöndlin: Palliativmedizin und Sterbehilfe sind also keine Gegensätze?

Cavalli: Nein, überhaupt nicht. Ich bin ein grosser Anhänger der Palliativmedizin und habe viel unternommen, um diese zu fördern – anfänglich gegen grosse Widerstände. Ich weiss aber, dass es Patienten gibt, die trotz grossem Einsatz der Palliativmedizin aus nachvollziehbaren Gründen sterben wollen.

Spöndlin: Aber ist es nicht verständlich, dass Ärztinnen und Ärzte nicht gerne beim Sterben helfen.

Cavalli: Natürlich, es verhält sich ähnlich wie beim Schwangerschaftsabbruch. Auch diesen Eingriff nimmt kein Arzt und keine Ärztin gerne vor. Suizidhilfe und sogar aktive Euthanasie leistet kein normaler Mensch gerne. Auch mir ist es lieber, wenn ich das nicht tun muss. Aber manchmal ist es halt geboten. Meiner Meinung nach soll kein Arzt und keine Ärztin zum Leisten von Sterbehilfe gezwungen werden, genausowenig wie zur Vornahme eines Schwangerschaftsabbruchs. Wenn ein Arzt dazu bereit ist, soll ihm das aber erlaubt sein. Ich sehe nicht, dass diese Tätigkeit gegen das ärztliche Berufsethos verstossen würde. Richtig ist, dass sie gegen den Eid des Hippokrates verstösst. Dieser stammt jedoch aus einer Zeit vor mehr als 2000 Jahren und kann heute nicht mehr in jedem Punkt massgebend sein. Damals stellten sich gewisse ethische Fragen noch gar nicht, mit denen wir heute aufgrund des medizinischen Fortschritts konfrontiert sind.

Amstad: Gemäss dem hippkratischem Eid dürfte man auch keine Schwangerschaftsabbrüche vornehmen. Insofern eignet sich dieser tatsächlich nur sehr bedingt als Antwort auf die heutigen medizinisch-ethischen Herausforderungen.

Spöndlin: Wo liegen denn nun die Differenzen zwischen Franco Cavalli und der Akademie in Sachen Sterbehilfe?

Amstad: Innerhalb der Ärzteschaft hat diesbezüglich ein Bewusstseinswandel stattgefunden. Vor 30 Jahren noch hat man in der Medizin den Tod und das Sterben in einem gewissen Sinne verdrängt, unter anderem deshalb, weil man das als Niederlage der ärztlichen Kunst empfand. Heute hingegen ist das Bewusstsein dafür vorhanden, dass das Begleiten eines sterbenden Menschen auf jeden Fall zur ärztlichen Tätigkeit gehört. Die Akademie hat sich auch insofern weiter bewegt, als sie es jetzt mit dem Berufsethos für vereinbar hält, dass ein Arzt einem Patienten, zu dem er in einer langjährigen Beziehung steht, auf dessen Wunsch Suizidhilfe leistet. Die neuen medizinisch-ethischen Richtlinien aus dem Jahr 2004 halten das ausdrücklich fest. In diesem Punkt liegen wir meines Erachtens also nicht mehr soweit auseinander. Nach unserer Ansicht ist Suizidhilfe aber nur dann zu vertreten, wenn das Lebensende absehbar ist. Jemandem beim Sterben zu helfen, der lediglich seines Lebens überdrüssig ist, verträgt sich nach Ansicht der Akademie nach wie vor nicht mit dem ärztlichen Berufsethos. Wenn ein Arzt das trotzdem tut, hat er rechtlich allerdings nichts zu befürchten. Auch für Ärztinnen und Ärzte gilt Artikel 115 des schweizerischen Strafgesetzbuchs, wonach Suizidhilfe nur strafbar ist, wenn sie aus eigennützigen Motiven geleistet wird. Deshalb konnten Ärzte auch schon lange Suizidhilfe leisten, obwohl die Richtlinien der Akademie das ablehnten.

Spöndlin: Ist für die Akademie auch die aktive Sterbehilfe in Frage? Laut der erwähnten Umfrage des kriminologischen Instituts der Universität Zürich befürwortet ein nennenswerter Teil der Schweizer Bevölkerung die aktive Sterbehilfe.

Amstad: Diese ist in der Schweiz ja gesetzlich verboten. Und an dieser Schranke sollte man festhalten.

Cavalli: Ich bin froh, dass sich die Akademie gegenüber dem Anliegen der Sterbehilfe offener zeigt als früher. Wir sind meines Erachtens auf einem guten Weg, auf dem wir eine sinnvolle Lösung finden werden. Eine solche erfordert eben eine gewisse Zeit. Eine ganz ähnliche Erfahrung haben wir beispielsweise in der Drogenpolitik gemacht. Solange man sich auf prinzipielle Strandpunkte berief, fand man keine brauchbare Lösung. Das war erst der Fall, als man sich dazu durchringen konnte, die Probleme praktisch anzuschauen. In Sachen Sterbehilfe wird das ähnlich sein.

Spöndlin: Wie sähe eine sinnvolle Lösung aus, Franco Cavalli?

Cavalli: Ich denke, eine Mehrheit der Bevölkerung wünscht wirklich, dass die Ärztinnen und Ärzte Strebehilfe leisten. Sie will, dass sterbewillige Patienten nicht auf die Dienste von Organisationen wie Exit und Dignitas angewiesen sind. Auch in den Spitälern sollte man die Suizidhilfe zulassen. Das ist heute nicht der Fall, ausser im CHUV (Center Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne). Allerdings müssen sterbewillige Patienten auch dort Suizidhelfer von Exit kommen lassen. Die Spitalärzte dürfen keine Suizidhilfe leisten. Das sollte man ebenfalls ändern. Die Spitalärzte sollen auf Wunsch Sterbehilfe leisten können, sofern sie dazu gewillt sind. Es für alle Beteiligten unbefriedigend, wenn ein Arzt einen Menschen über eine lange Zeit betreut hat und ihn dann zum Sterben an Exit abdelegieren muss. Wenn die Sterbehilfe durch Ärztinnen und Ärzte gebräuchlich wird, werden Exit und Dignitas überflüssig werden. Ich plädiere übrigens nach wie vor dafür, dass man als weiteren Schritt die aktive Sterbehilfe unter ähnlichen Bedingungen wie in Holland für straflos erklärt, wie ich das vor rund 10 Jahren mit einer parlamentarischen Initiative gefordert habe (vgl. Box).

Spöndlin: Ist die Zulassung der aktiven Euthanasie in der Schweiz überhaupt notwendig, wenn die unterstützte Selbsttötung möglich ist? In Holland und anderen Ländern, welche die aktive Sterbehilfe zugelassen haben, ist die Suizidhilfe im Gegensatz zur Schweiz nicht zulässig.

Cavalli: Es stimmt, in aller Regel genügt die Möglichkeit des unterstützten Suizids. Es gibt aber Fälle, wo jemand den letzten todbringenden Schritt nicht mehr selbst ausführen kann. Etwa bei einem Patienten mit Knochenmetastasen, der sich nicht mehr bewegen kann. Der Unterschied ist in Wirklichkeit klein. Wenn ich einem Patienten eine tödliche Infusion stecke, und er dreht am Schluss selbst am Hahn, handelt es sich um einen nach heutigem Recht erlaubten unterstützten Suizid. Drehe ich hingegen auf Wunsch des Patienten als Arzt am Hahn, handelt es sich um eine unerlaubte aktive Tötung. Das finde ich unlogisch. Straflos sollte die aktive Euthanasie aber nur ganz strengen Bedingungen sein, wie in Holland (vgl. Box). Insofern kann man das, was ich fordere, eigentlich gar nicht als Liberalisierung bezeichnen.

Amstad:Ich denke, wir sind uns einig,dass die von Ihnen geschilderten dramatischen Fälle, in welchen jemand nicht mehr zum begleiteten Suizid fähig ist, sehr selten sind.

Cavalli: Das ist richtig, es handelt sich um einige ganz wenige Fälle. Alle Arten von Sterbehilfe werden letztlich nur von sehr wenigen Menschen in Anspruch genommen. Die Tatsache, dass es die Möglichkeit zur Sterbehilfe gibt, ist aber für relativ viele Patienten wichtig. Gerade in der Onkologie erleben wir immer wieder, dass Patienten, nachdem sie eine Krebsdiagnose erfahren haben, fragen, ob wir ihnen allenfalls einmal beim Sterben helfen könnten. Wenn wir das bejahen, sind sie viel ruhiger und können mit ihrer Krankheit besser umgehen. Ich habe schon Patienten erlebt, die sich das Rezept für ein tödliches Medikament ausstellen liessen. Als sie es hatten, waren sie beruhigt, benutzten es aber nicht. Sie hatten aber die Sicherheit, aus dem Leben schieden zu können, wenn es einmal unerträglich werden sollte.

Amstad: Ich habe trotzdem Bedenken, die aktive Sterbehilfe zuzulassen. Denn ich befürchte, dass deren Anwendung dann ausgeweitet würde. Dass diese Befürchtung nicht aus der Luft gegriffen ist, zeigt das Beispiel Holland. Plötzlich wird auch Patienten mit einer schweren Depression oder allgemeinem Lebensüberdruss aktive Sterbehilfe geleistet.

Cavalli: Um eine solche Ausweitung zu verhindern, könnte man die gesetzlichen Voraussetzungen entsprechend eng fassen. Festzuhalten ist, dass die aktive Sterbehilfe in Holland nach deren Legalisierung nicht zu-, sondern abgenommen hat. Das haben Umfragen unter der Ärzteschaft ergeben. Schon vorher war in Holland aktive Euthanasie gebräuchlich, einfach im rechtlichen Graubereich. Die Legalisierung hat dann dazu geführt, dass jeder Fall von aktiver Sterbehilfe gemeldet und dokumentiert werden muss. Deshalb weiss man in Holland inzwischen auch genau, was in Sachen Sterbehilfe geschieht.

Spöndlin: Heisst das, über die in der Schweiz legal praktizierte Suizidhilfe liegen keine gesicherten Fakten vor?

Cavalli: Genau, die Suizidhilfe ist aber nicht einmal das Hauptproblem. Als problematisch empfinde ich vor allem, wie hierzulande oft die terminale Sedierung praktiziert wird. Da findet ein Behandlungsteam beispielsweise, ein Patient leide unerträglich. Ob dieser sterben will oder nicht, ist unklar. Falls er einmal einen Todeswunsch geäussert hat, ist dieser nirgends dokumentiert. Man verabreicht diesem Patienten dann Sedativa und beispielsweise Dormicum, bis er einschläft und schliesslich stirbt. Offiziell werden diese Medikamente zur Schmerzlinderung eingesetzt, wobei man als Nebenwirkung den Tod in Kauf nimmt. Das wird in der Schweiz als so genannt indirekt aktive Sterbehilfe geduldet (vgl. Box). In Holland gälte ein solches Vorgehen hingegen als aktive Euthanasie. Der Fall müsste gemeldet werden und zuvor wäre die Meinung eines zweiten Arztes oder einer zweiten Ärztin einzuholen. Damit ist die Respektierung des Patientenwillens eher gewährleistet als in der Schweiz.Die Gefahr der so genannten ‚slippery slope’, der ethischen schiefen Ebene, kann man gesetzlich eindämmen, wenn der politische Wille dazu da ist. In der Schweiz ist diese Gefahr zurzeit sehr gross, weil eben wenig geregelt ist. Meine grosse Sorge ist, dass man hierzulande angesichts des hohen Spardrucks im Gesundheitswesen in Richtung einer sozialen Euthanasie gehen könnte, also einer Tötung von Menschen, weil sie zu hohe Kosten verursachen.

Spöndlin: Ist es richtig, dass in Holland zwar Ärztinnen und Ärzte aktive Sterbehilfe leisten dürfen, sofern sie die gesetzlichen Rahmenbedingungen einhalten. Ansonsten ist Sterbehilfe aber verboten. Was Exit und Dignitas bei uns tun, wäre nicht zulässig.

Cavalli: Das ist richtig. In Holland unterscheidet man nicht zwischen Suizidhilfe, aktiver Euthanasie und indirekt aktiver Sterbehilfe. Für alle diese Arten von Sterbehilfe gelten die gleichen Regeln. Sie sind den Ärzten vorbehalten, die bei einem anderen Arzt eine Zeitmeinung einholen müssen. Zudem gibt es eine Dokumentations- und Meldepflicht.

Spöndlin: Sollte die Sterbehilfe in der Schweiz auch den Ärzten vorbehalten sein, einschliesslich der Hilfe zur Selbsttötung? Sollten nichtärztliche Suizidhelfer von Exit und Dignitas also nicht mehr tätig sein dürfen?

Cavalli: Ja, das ist mein Standpunkt. Ich denke damit würde am wirkungsvollsten verhindert, dass sich die Praxis der Sterbehilfe von ein ökonomische Überlegungen leiten lässt? Denn in die Ärztinnen und Ärzte habe ich nach wie vor grosses Vertrauen. Die allermeisten setzen sich vorbehaltlos für die Interessen ihrer Patientinnen und Patienten ein und lassen sich nicht durch Interessen der Politik, der Krankenkassen und der Angehörigen beeinflussen. Dies entspricht einem Berufsethos, das fast alle Ärzte tief verinnerlicht haben.

Amstad: Ich fände eine solche Beschränkung auf Ärztinnen und Ärzte falsch. Damit würde der Druck auf die Ärzteschaft siegen, Suizidhilfe anzubieten. Zur Suizidbeihilfe benötigt man nicht allzu viel ärztliches Wissen. Wenn sich unsere Gesellschaft entscheidet, die Suizidhilfe zuzulassen, kann sie auch regeln, über welche Kenntnisse die Suizidhelfer verfügen müssen, um beispielsweise die Urteilsfähigkeit der Sterbewilligen seriös abzuklären und das tödliche Medikament korrekt zu dosieren. Das müssen nicht zwingend Ärztinnen und Ärzte tun.

Cavalli: Es gibt verschiedene Tätigkeiten, die heute den Ärzten vorbehalten sind, die aber auch von anderen Personen ausgeübt werden könnten, wenn diese entsprechend ausgebildet wären. Das gilt nicht nur für den Bereich der Sterbehilfe, sondern auch für andere Leistungen des Gesundheitswesens. Sicher ist es denkbar, dass entsprechend ausgebildete Laien Sterbehilfe leisten. Ich binaber überzeugt, dass es der Bevölkerung lieber ist, ein Arzt oder eine Ärztin tut das. Zu den Ärzten haben die Patienten meistens grosses Vertrauen, vor allem, wenn sie zu diesen in einer langjährigen Beziehung stehen.

Amstad: Es gibt eine weit verbreitete, nachvollziehbare Angst, beim Sterben leiden zu müssen. Auch in der erwähnten Umfrage der Universität Zürich kommt meines Erachtens diese Angst zum Ausdruck. Deshalb wollen viele Menschen sicher sein, notfalls schmerzlos sterben zu können. Zudem möchten sie beim Sterben von einer Person begleitet werden, der sie vertrauen. Das ist oft ihr Arzt oder ihre Ärztin. Deshalb verschliesst sich die Akademie auch nicht mehr dem Anliegen, dass Ärzte Suizidhilfe leisten.

Spöndlin: Was war eigentlich der Grund, dass die Akademie die Suizidhilfe nicht als Teil der ärztlichen Tätigkeit sehen wollte?

Amstad: Die Ärzteschaft hat ihre Aufgabe immer in erster Linie im Heilen, Lindern und Begleiten gesehen. Der Kampf gegen den Tod war und ist ein zentrales Element der ärztlichen Tätigkeit. Den Tod eines Patienten sahen viele Ärzte als Niederlage an.

Cavalli: Diesbezüglich ist eine interessante Entwicklung zu beobachten. Als ich studierte, sprachen unsere Professoren nur von Krankheiten, die wissenschaftlich interessant waren oder die man heilen konnte. Begleitung und Betreuung interessierte sie nicht. Das war Sache der Krankenschwestern und des Pfarrers. In der Onkologie hat man in den 70er und 80er Jahren noch schwer belastende Therapien angewandt ohne Rücksicht auf die Befindlichkeit der Patienten. Inzwischen hat sich das geändert. Das palliative Denken hat Einzug gehalten, was der Pflege zu verdanken ist. Die Pflege hat palliative Behandlungsformen entwickelt und im Laufe der Zeit auch die Medizin dafür gewinnen können. Ebenfalls zu einer Veränderung hat diesbezüglich der Aufbruch von 1968 geführt. Mit diesem erhielt das Selbstbestimmungsrecht des Individuums eine viel grössere Bedeutung. Hergebrachte Autoritäten wurden in Frage gestellt, was auch zu Veränderungen im Arzt-Patienten-Verhältnis führte. Der Anspruch der Patienten, soweit möglich den Zeitpunkt des Todes zu bestimmen und nicht unnötig leiden zu müssen, hat auch damit zu tun.Wir sollten jedenfalls mehr darauf achten, wie wir den Patienten Leiden ersparen können, und vielleicht weniger, wie wir sie noch ein paar zusätzliche Tage oder Wochen am Leben erhalten.

Amstad: Die grosse Bedeutung des Individualismus spielt sicher eine Rolle. Ein anderes Element ist meines Erachtens ein gewisser Machbarkeitswahn. Der heutige Mensch will tendenziell alles bestimmen und planen. Er kann schwer akzeptieren, dass sich die existenziellen Ereignisse am Anfang und Ende des Lebens kaum beeinflussen lassen. Die Endphase einer Schwangerschaft ist meistens ein tagelanges Warten. Man weiss nie, „wann es soweit ist“, und kann seine Tage nicht planen. Auch das Sterben eines alten Menschen kann so ablaufen, ich habe das selber miterlebt. Man spürt, der Tod tritt bald ein, ob es bis dahin noch ein paar Wochen dauert oder nur einen Tag, weiss man nie. Und die Stunden, die man mit Warten verbringt, erscheinen einem als ewig. Diese Ungewissheit entspricht nicht mehr dem Selbstverständnis des modernen Menschen. Er möchte sozusagen „den Stecker ausziehen“, und dann ist fertig, zum selbst bestimmten Zeitpunkt. Ich kann diese Haltung nachvollziehen, finde sie aber etwas technokratisch.

Spöndlin: Das Entsprechende am Beginn des Lebens ist die zunehmende Anzahl von Geburten per Kaiserschnitt.

Cavalli: Genau, heutzutage wird der Geburtstermin oft genau geplant, deshalb die grosse Anzahl von Kaiserschnitten. Man kann natürlich sagen, früher war Verschiedenes besser. Aber damit verbleibt man in einer resignierten Haltung. Einem übertrieben Machbarkeitswahn sollte man allerdings nicht Vorschub leisten.

Spöndlin: Kommen wir zur Tagespolitik! Der Bundesrat will ja demnächst einen Gesetzesentwurf zur Regulierung der Suizidhilfe vorlegen. Neu ist Bundesrätin Sommaruga dafür zuständig, sie übernimmt dieses Dossier von Bundesrätin Widmer-Schlumpf. Durch den Wechsel an der Departementsspitze wird sich die Vorlage, die für Dezember erwartet wurde, möglicherweise etwas verzögern. Dem Vernehmen nach hat der Bundesrat von seinen sehr restriktiven Ideen (vgl. Soziale Medizin 4.09 S. 16oder http://www.sozialemedizin.ch/?p=896) nach dem Vernehmlassungsverfahren wieder Abstand genommen. Sollte man bei der Beratung dieser Vorlage darauf drängen, dass die Suizidhilfe den Ärzten vorbehalten wird? Könnte das mehrheitsfähig sein?

Cavalli: Wie schon gesagt, trete ich dafür ein, dass die Sterbehilfe den Ärzten vorbehalten ist. Ich glaube allerdings nicht, dass Simonetta Sommaruga so etwas vorschlagen wird.Ein solcher Vorschlag hätte im jetzigen Gesetzgebungsprozess wohl ohnehin nur eine geringe Chance.Vordringlicher finde ich, dass die Suizidihilfe als Teil der ärztlichen Tätigkeit anerkannt wird. Dann werden die Ärzte diese Leistung tatsächlich vermehrt anbieten und Organisationen wie Exit und Dignitas werden mit der Zeit überflüssig.

Amstad: Zurzeit würde sich die Ärzteschaft dagegen wehren, von Gesetzes wegen eine solche Aufgabe zugewiesen zu erhalten. Was es nach unserer Ansicht gegenwärtig braucht, ist eine Aufsichtsgesetzgebung über die Sterbehilfeorganisationen. Denn indiesem Bereich gibt es Ungereimtheiten. Ansonsten drängt sich nach Ansicht der Akademie keine Neuregelung der Sterbehilfe auf. Die Ärzteschaft kommt damit selbstverantwortlich zurecht.

Spöndlin: Hermann Amstad und Franco Cavalli, besten Dank für dieses Gespräch.

Die niederländische Lösung

rsp. Die Niederlande waren das erste Land der Welt, das die aktive Sterbehilfe legalisierte. Im Jahr 2001 stimmte das niederländische Parlament einem entsprechenden Gesetz zu. Straffrei ist die Beendigung des Lebens gemäss diesem unter folgenden Voraussetzungen: Der betreffende Mensch muss den Sterbewunsch aus eigener Überzeugung mehrmals geäussert haben. Der Arzt bzw. dieÄrztin muss in einer engen Patientenbeziehung zu ihm stehen und überzeugt sein, dass er schwer leidet und dass das Leiden nicht anders vermieden werden kann. Vor der Tötung ist die Meinung eines zweiten Arzts bzw. einer zweiten Ärztin einzuholen. Die Beendigung des Lebens hat auf "medizinisch angemessene" Weise zu erfolgen. Zudem ist jeder Fall von Tötung auf Verlangen einer speziellen Kommission zu melden. Schon Patienten ab 12 Jahren können die ärztliche Lebensbeendigung beanspruchen. Bei unter 16Jährigen müssen allerdings die Eltern zustimmen. Zulässig ist die Tötung auf Verlangen nicht nur bei körperlichen Krankheiten, sondern etwa auch im Falle einer Demenz .

Der Erlass dieses Gesetzes im Jahr 2001 legalisierte lediglich eine Praxis, die sich in den Niederlanden seit den 70er Jahren etabliert hatte. In der Realität leisteten Ärzte schon vorher aktive Sterbehilfe.

Die Rechtslage in der Schweiz

rsp. Die Schweiz ist in Sachen Sterbehilfe ein liberales Land. Die Hilfe zur Selbsttötung ist hierzulande straflos. Dies ergibt sich aus Artikel 115 des schweizerischen Strafgesetzbuchs, der folgenderweise lautet: „Wer aus selbstsüchtigen Beweggründen jemanden zum Selbstmorde verleitet oder ihm dazu Hilfe leistet, wird, wenn der Selbstmord ausgeführt oder versucht wurde, mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder Geldstrafe bestraft.“ Aus dieser kurzen Gesetzesbestimmung kann man folgern, dass Hilfe zur Selbsttötung straffrei ist, wenn sie nicht aus selbstsüchtigen Beweggründen erfolgt.

Die schweizerische Regelung der Hilfe zur Selbsttötung ist im internationalen Vergleich einzigartig. In Deutschland beispielsweise gibt es keine Gesetzesbestimmung dazu. Folglich ist die Hilfe zur Selbsttötung grundsätzlich ebenfalls straflos. Ärzte, Pflegende, Vormünder, Erziehungsberechtigte und andere in engem Kontakt mit einem sterbewilligen Menschen stehende Personen riskieren allerdings dennoch eine Bestrafung, wenn sie Hilfe zur Selbsttötung leisten. Denn sie sind nach einer weit verbreiteten Rechtsauffassung zur Nothilfe verpflichtet und müssen somit alles unternehmen, um den Eintritt des Todes zu verhindern. Damit sind der Suizidhilfe enge Grenzen gesetzt. Eindeutig ist die Rechtslage in Österreich. Dort ist Hilfe zur Selbsttötung in jedem Fall strafbar. Das Gleiche gilt in den Niederlanden.

Insgesamt lässt sich die Rechtslage in der Schweiz folgenderweise zusammenfassen:

Wie schon erwähnt, ist die Beihilfe zur Selbsttötung straflos.

Zulässig ist die passive Sterbehilfe. Darunter versteht man das Unterlassen oder Beenden von lebenserhaltenden Massnahmen. Das Gesetz enthält keine Vorschriften dazu. Die Rechtslehre geht jedoch davon aus, dass jeder Mensch das Recht hat, eine ärztliche Behandlung abzulehnen, selbst wenn sein Überleben davon abhängt. Ist der betroffene Mensch nicht in der Lage, seinen Willen zu äussern, darfder Entscheid über den Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen aufgrund seines mutmasslichen Willens gefällt werden. Diesen können die ÄrztInnen beispielsweise im Gespräch mit Angehörigen ermitteln. Hat der betroffenen Mensch im voraus in einer Patientenverfügung auf lebenserhaltende Massnahmen verzichtet, ist dies zu respektieren, ausser es bestehen Anzeichen dafür, dass die Verfügung nicht mehr seinem aktuellen Willen entspricht .

Ebenfalls zulässig ist die so genannt indirekt aktive Sterbehilfe. Darunter versteht man Massnahmen zur Verbesserung der Lebensqualität - etwa zur Schmerzbekämpfung - , die als Nebenwirkung das Sterben beschleunigen. Die juristischeBegründung lautet ähnlich wie bei der passiven Sterbehilfe. Das Gesetz enthält keine Bestimmungen dazu.

Die aktive Sterbehilfe, die Tötung auf Verlangen, ist gemäss Gesetz strafbar. Sie wird allerdings nicht so streng bestraft wie andere Tötungsdelikte. Laut Artikel 114 des Strafgesetzbuchs gilt sie - sofern sie aus achtenswerten Beweggründen erfolgt - als sogenannt privilegierter Straftatbestand, auf den nur eine Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren steht.

Eine Legalisierung der aktiven Sterbehilfe nach niederländischem Vorbild stand in der Schweiz schon ernsthaft zur Diskussion. Im Jahre 1994 reichte SP-Nationalrat Victor Ruffy eine entsprechende Motion ein. Das Plenum des Nationalrats überwies diese zwei Jahre später in der abgeschwächten Form eines Postulats. Das Eidgenössische Justiz und Polizeidepartement setzte daraufhin eine Arbeitsgruppe ein, die im März 1999 mit knapper Mehrheit empfahl, aktive Sterbehilfe unter gewissen Voraussetzungen nicht mehr zu bestrafen. Der Bundesrat schloss sich dann allerdings nicht der Meinung der Arbeitsgruppe an. Im Juli 2000 verabschiedete er einen Bericht ans Parlament, in welchem er sich gegen jede Lockerung des Verbots der Tötung auf Verlangen aussprach. Um die Forderung nach einer Legalisierung zu unterstützen, reichte der damalige SP-Nationalrat Franco Cavalli im September 2000 zudem eine parlamentarische Initiative ein, mit welcher er eine Strafbefreiung der aktiven Sterbehilfe durch Ärztinnen und Ärzte forderte, dies aber unter klar definierten Bedingungen und in besonderen Situationen. Im Dezember 2001 lehnte der Nationalrat Cavallis Initiative jedoch ab.

Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften

Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) wurde 1943 durch die fünf medizinischen und die zwei veterinärmedizinischen Fakultäten an den schweizerischen Universitäten sowie die Verbindung der Schweizer Ärzte FMH gegründet. Hauptaufgabe der unabhängigen Stiftung mit Sitz in Basel war damals die Forschungs- und Nachwuchsförderung.Heute verfolgt die SAMW mit ihren zwei Hauptprogrammen ‚Medizin und Gesellschaft’ und ‚Medizinische Wissenschaft und Praxis’ » Schwerpunkte in ethischen, berufspolitischen, Forschungs- und Bildungsfragen. Weitere Infos: www.samw.ch.

„Ich denke, ärztliche Sterbehilfe ist in gewissen Fällen der letzte Akt der Palliativmedizin, deren Ziel es ist, unheilbar kranken Patientinnen und Patienten eine möglichst hohe Lebensqualität zu ermöglichen. (Franco Cavalli)

„Suizidhilfe und sogar aktive Euthanasie leistet kein normaler Mensch gerne. Auch mir ist es lieber, wenn ich das nicht tun muss. Aber manchmal ist es halt geboten. (Franco Cavalli)

„Wenn die Sterbehilfe durch Ärztinnen und Ärzte gebräuchlich wird, werden Exit und Dignitas überflüssig werden. (Franco Cavalli)

„Dass zwischen den Erwartungen der Bevölkerung und dem professionellen Selbstverständnis einer bestimmten Berufsgruppe ein Spannungsfeld besteht, erscheint mir nicht aussergewöhnlich. (Hermann Amstad)

„Nach unserer Ansicht ist Suizidhilfe aber nur dann zu vertreten, wenn das Lebensende absehbar ist. Jemandem beim Sterben zu helfen, der lediglich seines Lebens überdrüssig ist, verträgt sich nach Ansicht der Akademie nach wie vor nicht mit dem ärztlichen Berufsethos. (Hermann Amstad)

Zur Suizidbeihilfe benötigt man nicht allzu viel ärztliches Wissen. ... Das müssen nicht zwingend Ärztinnen und Ärzte tun. (Hermann Amstad)

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Ein schwieriges Sozialverhalten ist das, was am meisten „nervt“

Eine Studie über „schwierige“ Mitarbeitende

Kürzlich ist eine Studie über den Umgang mit „schwierigen“ Mitarbeitenden erschienen. Ihr Ziel ist die Entwicklung von Instrumenten, um das Ausscheiden der Betreffenden aus dem Erwerbsleben möglichst zu vermeiden. Hier ein Gespräch mit einem ihrer Autoren.

Erschienen in Soziale Medizin 3.11, September 2011

Unsere Gesprächpartner:

Niklas Baer, Dr. phil., Leiter der Fachstelle für Psychiatrische Rehabilitation bei den Kantonalen Psychiatrischen Diensten Basel-Landschaft

Alex Schwank, Dr. med, FMH Innere Medizin, Hausarzt in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin

Gesprächsführung und redaktionelle Bearbeitung: Ruedi Spöndlin

Ruedi Spöndlin: Stimmt es, dass die Arbeitgeber in der Schweiz durchaus bereit sind, schwierige Mitarbeitende mitzutragen?

Niklas Baer: Durchaus. Die Vorstellung, die Arbeitgeber seien „ganz Böse“, die alle schwierige Mitarbeitende so schnell wie möglich los werden möchten, ist ein Zerrbild. Natürlich gibt es solche und solche Menschen, auch in der Arbeitswelt. Insgesamt habe ich aber den Eindruck gewonnen, dass man sich um eine Lösung der Probleme bemüht, wenn in der Zusammenarbeit mit einem Arbeitnehmer Schwierigkeiten auftreten. Und das während einer relativ langen Zeit.

Spöndlin: Das Problem ist also nicht der fehlende Wille, schwierige Mitarbeitende mitzutragen?

Baer: Richtig, das Problem liegt vielmehr darin, dass die Vorgesetzten nicht wissen, wie sie mit solchen Menschen umgehen sollen.

Spöndlin: Und dann kommt es halt doch zu einer Entlassung?

Baer: Eigentlich merken in einem Betrieb ja alle schnell einmal, wenn ein Kollege oder eine Kollegin schwierig ist. Die von Fachleuten so stark propagierte Früherkennung ist somit gar nicht der wesentliche Punkt. Bis die Schwierigkeiten mit dem betreffenden Menschen bewusst als Problem wahrgenommen werden, dauert es jedoch sehr lange. Häufig stellt man im Betrieb einfach fest, dass die Zusammenarbeit mühsam ist, verschliesst die Augen und macht lange Zeit nichts. In der Folge werden die Schwierigkeiten immer schlimmer. Dann werden verschiedene Abhilfen ausprobiert. Man redet beispielsweise mit dem betreffenden Mitarbeiter, man droht ihm, man unterstützt ihn usw. Das Vorgehen ist in der Regel aber etwas hilflos und am Ende kommt es zu einer Auflösung der Arbeitsverhältnisses.

Spöndlin: Habe ich Ihre Studie auch insofern richtig verstanden, dass die mangelhafte Leistung eines Mitarbeiters oder einer Mitarbeiterin meistens nicht das Hauptproblem darstellt, sondern das Sozialverhalten?

Baer: Genau, ein schwieriges Sozialverhalten ist das, was am meisten belastetet und „nervt“.Wenn einer ein netter Kerl ist, aber keine Leistung mehr bringt, trägt ihn der Arbeitgeber normalerweise sehr lange mit. Ist einer hingegen im persönlichen Umgang sehr schwierig und sorgt damit im Team für Aufregung und Wut, wird ihm in der Regel über kurz oder lang gekündigt. „Spinnt“ ein Mitarbeiter offensichtlich – um es volkstümlich auszudrücken – bringen ihm die Kollegen relativ viel Verständnis entgegen. Denn sie gestehen ihm zu, krank zu sein. Nehmen sie ihn hingegen als „frechen Kerl“ wahr, stösst er auf Ablehnung.

Alex Schwank: Kann man mangelnde Leistungsfähigkeit und schwieriges Sozialverhalten überhaupt richtig trennen? Wer in einem Arbeitsteam durch sein Benehmen für Unruhe sorgt, hemmt ja auch die Leistungsfähigkeit.

Baer: Das stimmt, wer im sozialen Umgang am Arbeitsplatz Schwierigkeiten macht, hemmt auch die Produktivität. Der Stein des Anstosses, der Vorgesetzte zum Handeln bringt, ist in der Regel aber das Sozialverhalten.

Spöndlin: Welche Verhaltensweisen sind das, die Arbeitgeber zum Eingreifen bewegen?

Baer: Es sind vor allem zwei Verhaltensweisen, die als unverträglich wahrgenommen werden. Die erste ist, selbst nie schuld sein zu wollen und die Schuld immer anderen zuschieben zu wollen. Die zweite ist, launisch zu sein. Besonders verheerend wirken sich diese Verhaltensweisen in Teams aus, die keine offene Fehlerkultur pflegen, die also zur Vertuschung von Fehlern neigen und nicht darüber reden. Wenn da einer kommt und nie für einen Fehler verantwortlich sein will, herrscht natürlich grosse Aufregung. Wie weit ein schwieriger Mitarbeiter mitgetragen werden kann, hängt somit auch davon ab, wie reif sein Arbeitsumfeld ist.

Schwank: Sind die „schwierigen“ Mitarbeiter, mit welchen sich ihre Studie befasst, psychisch krank im Sinne eines Diagnosecodes?

Baer: Ich würde meistens davon ausgehen, ja. In unserer Studie haben wir Arbeitgeber und Vorgesetzte befragt. Diese haben wir nach Erfahrungen mit schwierigen Mitarbeitenden gefragt, worauf sie uns natürlich keine Diagnosen nannten. Sie nehmendiese in der Regel ja auch gar nicht wahr, sondern nehmen die Probleme auf einer ganz anderen Ebene wahr. In unserer Studie haben wir allerdings schon gewisse Muster erkannt und können gewisse psychiatrische Diagnosen vermuten.

Schwank: Welche Diagnosen ist bei denjenigen zu stellen, die in den Betrieben am meisten anecken, die die Schuld immer anderen zuweisen und launisch sind?

Baer: Bei vielen von diesen würde man wohl eine Persönlichkeitsstörung diagnostizieren können. Bei extrem launischen Mitarbeitern könnte womöglich eine emotional-instabile Persönlichektsstörung festgestellt werden, bei den Angebern, die sich egoistisch verhalten, wird am ehesten eine narzisstische Persönlichkeitsstörung vorliegen.

Spöndlin: Wie steht es mit depressiven Mitarbeitern? Sorgen diese am Arbeitsplatz weniger für Schwierigkeiten?

Baer: Wie schon erwähnt, lässt unsere Studie keine sichere Aussage über psychiatrische Diagnosen zu. Mir machen auch keine solchen. Wenn man die Schilderungen der Arbeitgeber etwas in die Fachsprache übersetzt, kann man etwa fünf Gruppen von schwierigen Mitarbeitern definieren. Eine dieser Gruppen sind depressive Menschen, zwei weitere solche mit Persönlichkeitsstörungen. Von letzteren bringt die eine noch eine Leistung und befindet sich eher oben in der Hierarchie. Die anderen erbringen keine Leistung mehr. Diese sind wohl schwerer gestört und befinden sich eher unten auf der Hierarchieleiter. Eine weitere grosse Gruppe wird an einem Mix spezifischer Störungen leiden, etwa an Phobien und Ängsten. Eine weitere Gruppe besteht aus Menschen, die „nur“ Leistungsversager und ansonsten ganz umgänglich sind. Bei diesen letzteren ist nicht klar, ob und welche psychische Störung sie haben. Die häufigsten Probleme am Arbeitsplatz werden jedenfalls auf Persönlichkeitsstörungen und Depressionen zurück zu führen sein.

Spöndlin: Wodurch fallen Depressive in den Betrieben auf? Durch Absenzen?

Baer: Am meisten wird beschrieben, dass sie nichts mehr "anpacken" können und keinen "Biss" mehr haben. Auffällig werden eigentlich nur Mitarbeitende mit massiven Depressionen. Weniger schwere Depressionen werden von den Menschen im Arbeitsumfeld hingegen wohl oft nicht erkannt. Interessant ist, dass 60 Prozent der in unserer Studie erfassten schwierigen Mitarbeiter überhaupt keine Absenzen aufweisen. Diese fehlen am Arbeitsplatz eben nicht, sondern sind da, setzen sich aber reduziert ein.

Spöndlin: Somit sind Absenzen nicht ein so zuverlässiges Merkmal zur Erkennung psychisch auffälliger Arbeitnehmer und die Bedeutung des Absenzenmanagements als Instrument der Früherkennung wird relativiert.

Baer: Ich finde es sinnvoll, einzugreifen, wenn jemand durch Absenzen auffällt. Gerade Menschen mit Persönlichkeitsstörungen haben aber meistens keine Absenzen. Deshalb kommt man über das Absenzenmanagement nicht an diese heran. Auch viele Depressive und Menschen mit Angststörungen fallen nicht durch Absenzen auf - erst recht nicht, weil sie immer arbeiten wollen, damit ihre Abläufe nicht durcheinander geraten.

Schwank: Als Hausarzt habe ich allerdings auch mit Menschen zu tun, bei welchen eine Depression ein derartiges Ausmass angenommen hat, dass sie immer wieder krank geschrieben werden müssen. Das stellt für die Arbeitgeberfirma natürlich eine Belastung dar, vor allem wenn es sich um einen kleinen Betrieb handelt. Ein Betrieb mit drei bis vier Angestellten hat ein grosses Problem, wenn ein Mitarbeiter wegen einer schweren Depression immer wieder krank geschrieben ist.Eine andere Frage: Wieweit sind die Arbeitnehmer mit Persönlichkeitsstörungen, die in den Betrieben am häufigsten für Schwierigkeiten sorgen, therapierbar?

Baer: Wirklich heilbar sind solche Persönlichkeitsstörungen kaum. In einem gewissen Rahmen lassen sich die Betroffenen jedoch positiv beeinflussen. Eine langfristige Begleitung kann für so jemanden eine Unterstützung darstellen. Diese muss nicht durch einenPsychiater erfolgen. Wichtig ist irgendeine Vertrauensperson. Das kann ein Hausarzt sein. Die Probleme von Mitarbeitern mit einer Persönlichkeitsstörung am Arbeitsplatz muss man meines Erachtens aber nicht in erster Linie dadurch angehen, indem man therapeutisch auf diese einwirkt. Sondern man muss sich mit den Menschen in ihrer Umgebung beschäftigen. Man muss beispielsweise dem Chef zeigen, wie er das betreffende Team unterstützen kann. Man muss dafür sorgen, dass das Arbeitsumfeld tragfähiger wird. Dann gibt es natürlich auch Fälle, wo die Schwierigkeiten ein derartiges Ausmass angenommen haben, dass eine Kündigung die bessere Lösung ist als das weitere Mittragen des betreffenden Mitarbeiters.

Schwank: Das denke ich auch. Bei den von Ihnen geschilderten Problemfällen ist es gar mit Medikamenten, damit er wieder teamfähiger wird.

Baer: Genau, das ist ein interessanter Punkt. In der Rehabilitation und bei Interventionen spricht man oft verallgemeinernd von psychisch Kranken. Bei einem depressiven Menschen, den man langsam wieder aufbauen will, ist jedoch ein ganz anderer Ablauf nötig als bei jemandem mit einer Persönlichkeitsstörung. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen muss man nicht aus ihrer Arbeitsumgebung heraus nehmen. Wenn der Chef aber nicht weiss, was das Problem des Betreffenden ist, kommt es über kurz oder lang zur Kündigung. Will man in solchen Fällen helfen, muss man ganz anders vorgehen. Als Therapeut muss man zum Betreffenden etwa sagen: „Wenn Sie wollen, dass ich Ihnen helfe, dann ist jetzt fertig mit Datenschutz, dann gehen wir mit Ihrem Chef reden.“ Oder ich gehe sogar allein mit dem Chef reden und berate ihn, wie er das Team orientieren kann.

Spöndlin: Lehnen die Betroffenen den Kontakt zwischen Therapeut und Arbeitgeber oft ab? Beharren Sie auf dem Datenschutz?

Baer: Nein, nach meiner Erfahrung haben eher die Professionellen aus dem psycho-sozialen Bereich Probleme damit, mit dem Chef eines Patienten bzw. Klienten zu reden.

Spöndlin: Widerspricht dies ihren Vorstellungen von der Vertraulichkeit der Patientenbeziehung? Oder befürchten sie auch, mit den rechtlichen Bestimmungen über das Berufsgeheimnis in Konflikt zu geraten.

Baer: Mir scheint, viele Professionelle aus dem psycho-sozialen Bereich sind im Kontakt mit der Arbeitswelt nicht sehr geübt. Die Arbeitswelt ist ihnen wenig vertraut. Zudem ist es tatsächlich so, dass sie den Fokus meistens ganz auf ihre Patienten bzw. Klienten richten. Diesen fühlen sie sich verpflichtet, Kontakte zu anderen Personen gehören nicht dazu.

Spöndlin: Sind die Arbeitnehmer, die in Ihrer Studie als „schwierig“ aufgefallen sind, irgendwo in einer psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung oder nicht?

Baer: Diejenigen mit einer Persönlichkeitsstörung sind meistens nicht in einer Behandlung. Denn es ist ein typisches Merkmal ihrer Störung, dass sie bei sich gar keine Probleme sehen, sondern nur bei allen anderen. Die übrigen als schwierig wahrgenommenen Arbeitnehmer, als etwa diejenigen mit Depressionen und Phobien, werden hingegen mehrheitlich schon in einem Behandlungsverhältnis stehen. Etwa 40 Prozent der in unserer Studie als schwierig bezeichneten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen eine Behandlung in Anspruch. Wir haben uns lange überlegt, welche Folgerungen aus unserer Studie zu ziehen sind, wie man Vorgesetzte im Umgang mit schwierigen Mitarbeitern schulen soll. Unter anderem haben wir überlegt, ihnen zu erklären, was eine Depression oder eine Phobie ist. Aber wir kamen zur Auffassung, dass das wohl nicht der Weg sein kann. Nötig wäre eigentlich nur, dass der Vorgesetzte zu der oder dem Betreffenden sagt: „So, jetzt lässt du dich behandeln. Wir unterstützen dich, aber das musst du tun, sonst verlierst du deine Stelle.“ Im Umgang mit alkoholabhängigen Arbeitnehmern ist dies gang und gäbe. Diese werden am Arbeitsplatz regelmässig vor die Alternative gestellt: Entzug oder Entlassung. Wenn das bei psychischen Störungen ebenso wäre, wenn die Chefs Mitarbeitende, mit welchen die Schwierigkeiten unlösbar werden, zum Arzt schicken würden, wäre schon viel gewonnen.

Schwank: Bei Alkoholikern ist die Sache eben einfacher. Dort funktioniert ein Druck, das Suchtmittel sein zu lassen, in gewissen – wenn auch nicht in allen - Fällen. Zudem kann ein Arbeitgeber ganz klar festlegen, dass während der Arbeit kein Alkohol getrunken und dass niemand angetrunken zur Arbeit erscheinen darf. Bei einer Persönlichkeitsstörungen finde ich ein solches Vorgehen schwieriger. Hier geht es nicht nur um eine einzige problematische Verhaltensweise, die unterlassen werden soll, sondern eigentlich um das Wesen des betreffenden Menschen. Man kann diesem auch nicht eine so klare Anweisung geben wie einem Alkoholiker. Wenn man jemandem sagt, er solle aufhören, zu trinken, weiss er, was er zu tun hat. Der Mensch mit einer Persönlichkeitsstörung wird aber nicht klar wissen, was man von ihm verlangt.

Bär: Das ist richtig, bei Alkoholikern ist dieses Vorgehen einfacher. Aber bei den anderen ist es auch möglich.

Schwank: Die geforderte Verhaltensänderung ist bei Alkoholikern auch einfacher kontrollierbar. Wer weiterhin am Arbeitsplatz trinkt, fliegt hinaus. Die Kündigung ist in solchen Fällen auch leicht nachvollziehbar und wird auf Akzeptanz stossen. Denn Mitarbeiter, die trinken, sind meistens nicht zu gebrauchen. Sehr oft stellen sie sogar ein Risiko dar. Bei der Persönlichkeitsstörung ist das schwieriger.

Spöndlin: Der Alkoholiker weiss auch, dass er trinkt, dem Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung ist sein psychischer Zustand hingegen oft nicht bewusst.

Schwank: Das stimmt nicht ganz. Ein Kennzeichen der Alkoholsucht ist nach meiner Erfahrung, dass die Betroffenen sie oft bagatellisieren oder nicht wahrhaben wollen. Bei anderen Süchten ist das hingegen kaum der Fall. Ein Junkie sagt mir in der Arztpraxis meistens von sich aus, dass er Heroin konsumiert. Alkoholiker kann ich hingegen oft mit offensichtlichen Laborwerten konfrontieren und sie behaupten immer noch, kein Alkoholproblem zu haben. Wenn ein Alkoholiker einmal soweit ist, dass er seine Sucht einsieht, hat er einen wesentlichen Schritt zu Besserung gemacht. Solange einer sein Problem nicht wahrhaben will, ist an eine Therapie hingegen nicht zu denken.

Spöndlin: Befinden sich unter den schwierigen Arbeitnehmern, die Sie in Ihrer Studie untersucht haben, auch Alkoholiker?

Bär: Es hat auch welche darunter, aber weniger als wir erwartet hatten.

Schwank: Sind diese Arbeitnehmer schon längere Zeit im betreffenden Betrieb angestellt?

Bär: Im Durchschnitt etwa 8 Jahre, die Problemsituation hat rund zweieinhalb Jahre gedauert.

Spöndlin: Was für Vorgesetzte haben Sie befragt?

Baer: Vorgesetzte und Personalverantwortliche. An der Befragung mitgemacht haben vor allem Vorgesetzte in höheren Positionen. An das untere und mittlere Kader der grossen Unternehmen sind wir nicht richtig heran gekommen. Ich glaube, dort wären wir auf noch schlimmere Problemverläufe gestossen. Denn die unteren und mittleren sind näher an den Problemen dran.

Spöndlin: Haben Sie einen Unterschied zwischen grossen und kleinen Unternehmen festgestellt?

Baer: Keinen wesentlichen. Das Führungsverhalten ist jedoch etwas unterschiedlich. In grossen Unternehmen werden bei Problemen eher Stabsdienste zur Unterstützung herangezogen, während in kleinen – etwa in Familienbetrieben – der Chef auch der unmittelbare Vorgesetzte und Betriebsleiter ist. Dieser reagiert dann entweder mit sehr viel Mitleid oder mit Wut und Ärger - oder mit beidem. In Kleinunternehmen wird dann häufig autoritär dreingefahren und gedroht. In Grossunternehmen, wo sich Personen der Sache annehmen, die weiter vom Tagesgeschäft entfernt sind, wird kaum gedroht oder dem betreffenden Mitarbeiter gesagt, er solle sich zusammenreissen usw. Dieses Resultat hat sich möglicherweise so ergeben, weil wir in den Grossbetrieben vor allem Kontakt zu den oberen Vorgesetzten hatten.

Schwank: Grössere Unternehmen haben heutzutage oft spezialisierte Dienste zum Umgang mit Schwierigkeiten am Arbeitsplatz. Dies kann in gewissen Fällen hilfreich sein, in anderen weniger, je nachdem, wie die betreffenden Case Manager ihre Aufgabe sehen. Der Kanton Basel-Stadt verfügt beispielsweise über ein Case Management für das Staatspersonal, das nach meiner Erfahrung gute Arbeit leistet. Dieses nimmt durchaus mit einem Hausarzt Kontakt auf, um die Probleme einer Arbeitnehmerin oder eines Arbeitnehmers zu besprechen. Hilfreich finde ich das Case Managements des Kantons Basel-Stadt, weil es nicht unter Druck steht. Wenn eine Firma untermassivem Kosten- und Konkurrenzdruck steht, sind natürlich oft auch diejenigen nicht ganz frei, die sich um die Probleme schwieriger Arbeitnehmer kümmern. Dann wird letztlich jeder Vorgesetzte an seinen wirtschaftlichen Resultaten gemessen. Dise können es sich nicht erlauben, auf die Dauer leistungshemmende Mitarbeiter in ihren Teams zu haben.

Spöndlin: Stossen kleine Unternehmen nicht schneller an eine Grenze, wo sie es sich aus wirtschaftlichen Gründen einfach nicht mehr erlauben können, einen schwierigen Mitarbeiter mitzutragen?

Baer: Sie haben vermutlich auch viel grössere Hemmungen, jemandem einfach zu kündigen. Wenn man sich persönlich kennt, bricht man nicht so schnell den Stab über jemandem. Wir haben die Personalverantwortlichen und in den kleinen Betrieben die Chefs auch gebeten, zu schätzen, wie viele ihrer Mitarbeiter bereits einmal zumindest leichte psychische Probleme mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gehabt hätten. Interessanterweise fiel die geschätzte Zahl dabei umso höher aus, je kleiner der Betrieb war. In den grossen Betrieben lag sie im Mittel bei 13 Prozent, in den Betrieben mit weniger als 10 Mitarbeitern hingegen bei 50 Prozent. Das ist ja logisch. Wenn man sich persönlich kennt, nimmt man psychische Probleme eher wahr.

Schwank: Gemäss den Medienbereichten über Ihre Studie kommt die Invalidenversicherung (IV) darin sehr schlecht weg. Ist das wirklich so?

Baer: Ja. Einige relevante Kritikpunkte an der IV sind tatsächlich zu Tage getreten. Von den Arbeitgebern wird die IV meistens nicht als hilfreicher Partner wahr genommen. Dies ist einerseits darauf zurück zu führen, dass die Beratung durch die IV in den Fällen, in welchen sie hinzu gezogen wurde, nicht genügend war.

Schwank: Sind die Mitarbeitenden, die sich bei der IV um solche Fälle kümmern müssen, überhaupt dazu in der Lage, ihre Aufgabe zu meistern? Nach meiner Erfahrung als Hausarzt sind sie es eben nicht.

Baer: Die IV-Berater an der Front sind normalerweise fachlich und menschlich gute Leute, aber hier braucht es mehr Schulung und vor allem so etwas wie Leitlinien. Das ist tatsächlich ein Problem, das von oben her gelöst werden müsste, vom Bundesamt für Sozialversicherung oder der IV-Stellenleitung. Die Verantwortlichen an diesen Stellen müssten sich entscheiden, der Beratung und Unterstützung der Arbeitgeber Priorität einzuräumen, entsprechende Konzepte zu erarbeiten und ihre Mitarbeitenden entsprechend zu schulen.

Schwank: Die 5. IV-Revision führte ja die Früherkennung von Problemfällen ein. Man sagte sich, je früher desto besser.Die Arbeitgeber und Taggeldversicherer sollten Mitarbeitende schon nach einer Absenz von drei Wochen der IV melden. Das hat jetzt dazu geführt, dass ich dauernd Berichte an die IV schreiben muss, weil jemand eine meiner Patientinnen oder einen meiner Patienten der IV gemeldet hat. Dies obwohl ich genau weiss, dass der oder die Betreffende nicht invalid wird und in drei Monaten wieder voll im Erwerbsleben stehen wird. Die Früherkennung hat somit zu einem riesigen administrativen Leerlauf geführt. Wahrscheinlich liest gar niemand meine Berichte. Die Hilfe, welche die IV im Rahmen dieser Früherkennung anbietet, ist jedenfalls minim. Ich denke, diese Probleme sind nicht auf bösen Willen der IV-Mitarbeiter zurück zu führen, sondern auf deren Überforderung.

Baer: Das denke ich auch. Ich leite seit einigen Jahren Schulungen für IV-Mitarbeiter, etwa für Eingliederungsberater und Arbeitsvermittler. Das sind wirklich gute Leute. Die Mängel bei der IV sind aber konzeptioneller Natur.

Spöndlin: Fehlt es bei der IV eher an Kenntnissen über psychische Krankheiten oder an Kenntnissen des Arbeitslebens?

Baer: An der Verknüpfung von beidem. Die IV-Mitarbeitenden müssten wissen, was es braucht, damit ein Mensch mit psychischen Schwierigkeiten an einem bestimmten Arbeitsplatz tätig sein kann. Solange es im körperliche Behinderungen geht, hat die IV ausgezeichnete Spezialisten für diese Aufgabe. Wenn etwa ein Arbeitsplatz für eine sehbehinderte oder blinde Person hergereichtet werden muss, leistet die IV hervorragende Hilfe. Bei psychischen Problemen schafft sie das aber nicht. Das Bundesamt für Sozialersicherung leitet eine IV-Revision nach der anderen ein, mit dem Ziel, psychisch angeschlagene Menschen besser in den Arbeitsprozess zu integrieren. Die fachlichen und konzeptionellen Voraussetzungen dazu schafft es aber nicht. Es fehlt an Konzepten für die Zusammenarbeit mit Arbeitgebern.

Schwank: Dass die IV bei der Integration körperlich behinderter ausgezeichnete Arbeit leistet, muss man tatsächlich anerkennen. Zum Teil wird dabei sogar ein Aufwand betrieben, der sich ökonomisch gesehen kaum lohnt. Da werden Arbeitsplätze mit einem Aufwand umgerüstet, der möglicherweise mehr kostet als die Berentung des betreffenden Mitarbeiters. Hier lässt sich die IV die Integration etwas kosten, was ich unterstützungswürdig finde. Ein Beispiel sind die Paraplegiker. Für deren Eingliederung wird mit viel Geld viel getan. Das nützt sowohl den Betroffenen, weil sie ins Berufs- und Sozialleben integriert bleiben, als auch den Betrieben, weil sie von der vollen Leistung des behinderten Mitarbeiters profitieren können. Die Zusatzkosten kommen von der IV, also von ausserhalb der Firma. Bei den „schwierigen“, psychisch kranken Arbeitnehmern verhält es sich hingegen ganz anders. Diese setzt die IV zunehmend unter Druck, bietet ihnen aber kaum Integrationshilfe. Ich denke, es ist auch schwieriger, psychisch angeschlagene Arbeitnehmer zu integrieren.

Spöndlin: Welches sind die spezifischen Schwierigkeiten bei der Eingliederung von psychisch angeschlagenen Arbeitnehmern?

Schwank. Ich kann hier vor allem von der Erfahrungen einer Lehrerin berichten, die an der Schule für Brückenangebote unterrichtet und zum Teil sehr schwierige Jugendliche beim Einstieg ins Berufsleben begleitet. Ihre Schülerinnen und Schüler finden dann am ehesten eine Stelle, wenn sie einen Arbeitgeber kennt und dieser sie kennt. Wenn dieser weiss, er kann sich beim Auftreten von Schwierigkeiten an Sie wenden. Die Lehrerin muss somit über ein gutes Netzwerk in der Arbeitswelt verfügen. Sie muss regelmässige Kontakte etwa zu Handwerksmeistern pflegen und sich für deren Bedürfnisse interessieren. Weiter muss sie die Arbeitgeber offen informieren. Sie darf ihnen nicht sagen, ein bestimmter Jugendlicher sei unproblematisch. Und wenn er die Stelle dann angetreten hat, zeigen sich grosse Probleme. Wenn man richtig vorgeht, lassen sich auch offenbar auch schwierigste Schulabgängerinnen und Schulabgänger im Berufsleben unterbringen.

Baer: Lange Zeit hat man den Arbeitgebern bei der Eingliederung schwieriger Arbeitnehmer eben keinen klaren Wein eingeschenkt. Man sagte ihnen, der Betreffende sei unproblematisch, er habe früher allenfalls einmal Schwierigkeiten gehabt, diese jetzt aber überwunden. Wenn sich dann zeigte, dass das nicht stimmte, scheiterte die Integration und der Arbeitgeber wer zu keiner weiteren Zusammenarbeit mehr bereit.

Spöndlin: In Ihrer Studie, Herr Baer, geht es ja um Menschen, bei welchen Schwierigkeiten aufgetreten sind, nachdem sie bereits angestellt waren. Die erwähnte Lehrerin muss hingegen Jugendliche neu im Erwerbsleben unterbringen.Und mit der 6 IV-Revision sollen rund 17'000 Menschen, die bereist eine IV-Rente beziehen, wieder ins Erwerbsleben integriert werden. Ich denke, es ist einfacher, Leute im Erwerbsleben zu behalten als sie neu in diese einzugliedern.

Schwank: Das Spezielle an den Schulabgängerinnen und Schulabgängern ist, dass es sich um junge Leute in einer Entwicklungsphase handelt. Für diese ist es umso wichtiger, ins Erwerbsleben einzusteigen. Sonst schaffen sie es nie mehr, in unserer Gesellschaft Fuss zu fassen. Da sie entwicklungsfähig sind, sind die Arbeitgeber aber vielleicht eher dazu bereit, es mit ihnen zu probieren. Beiden rund 17'000 IV-Rentnern, die im Zuge der 6. IV-Revision integriert werden sollen, verhält es sich anders. Die waren einmal berufstätig, sind aber zum Teil vor 10 oder 15 Jahren ausgeschieden und haben seither eine Rente bezogen. Eine solchen Menschen einzustellen, ist kaum ein Arbeitgeber bereit. Denn dessen Persönlichkeit ist viel festgelegter, er ist kaum entwicklungsfähig und wohl auch schwer motivierbar.

Baer: Arbeitsplatzerhalt wäre sehr viel einfacher als Wiedereingliederung, das ist so. Bei diesen 17'000 handelt es sich zum grossen Teil diejenigen, die früher einmal am Arbeitsplatz als schwierig aufgefallen sind, wie die, von welchen in unserer Studie die Rede ist. Das zeigt unsere letzte Studie, in der wir untersucht haben, wieso die IV-Renten aus psychischen Gründen so stark zugenommen haben. Genau diesselben, die aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind, weil sie als schwierig galten, sollen jetzt im Zuge der 6. IV-Revision wieder zurück.

Schwank: Meines Wissens handelt es sich bei diesen 17'000 IV-Rentnern vor allem um Menschen mit somatoformen Schmerzstörungen, deren Diagnose nicht mehr als invalidisierend anerkannt wird.

Baer: Nein, nur bei rund 4'500 der wieder Einzugliedernden soll es sich um Menschen mit Schmerzstörungen handeln. Etwa 12'500 sollen aber vorwiegend psychisch Kranke mit ähnlichen Auffälligkeiten sein, wie wir sie in unserer Studie untersucht haben. Viele schwierige Mitarbeitende sind irgendwann Rentnerinnenund Rentner geworden. Und nun sollen diese Rentner wieder Mitarbeitende werden. Dafür sind die Voraussetzungenaber nicht da. Ich sehe nicht ein, aus welchem Grund es mit den betreffenden Mitarbeitern jetzt besser klappen soll als vor ihrer Berentung. Es hat sich seither ja nichts Entscheidendes geändert. Indem man die betroffenen Menschen wieder als arbeitsfähig erklärt, setzt man sie auch grosser Angst aus. Die meisten von ihnen trauen sich die Annahme einer Stelle gar nicht mehr zu, weil sie seinerzeit erfahren haben, dass sie mit ihrem Verhalten im Betrieb aneckten und entlassen wurden. Sie befürchten, wieder zu versagen, und geraten deshalb in eine Angst. Somit ahnen sie auch, dass sie keine Stelle mehr finden werden, auch wenn sie als arbeitsfähig erklärt werden. Und sie befürchten zurecht, dass ihnen einfach die Rente gestrichen und somit die Existenzgrundlage entzogen wird.

Schwank: Auch wenn man mehr für die Integration tun will und die frühere Berentungspraxis für verfehlt hält, sollte man anerkennen, dass es sich bei denjenigen, die bereits eine Rente beziehen, sozusagen um Altlasten handelt, die man jetzt nicht mehr aus der Welt schaffen kann. Man sollte dafür sorgen, dass Arbeitnehmende nicht so schnell berentet werden und dass die Jungen überhaupt ins Erwerbsleben einsteigen können. Die heutigen Rentner wieder einzugliedern, ist jedoch ein unsinniges und unmögliches Unterfangen. Ich bin nicht ganz von der These überzeugt, dass die Eingliederung in jedem Fall ökonomisch rentiert. Ich würde zwar fordern, dass jeder Mensch das Recht hat, in den Arbeitsprozess integriert zu werden. Möglicherweise ist es in vielen Fällen aber ökonomisch günstiger, einen Menschen zu berenten.

Spöndlin: Gibt es in der Schweiz überhaupt so viele IV-Rentner aus psychischen Gründen?

Baer: Die Schweiz hat heute den zweithöchsten Anteil an Invalidenrentnern aus psychischen Gründen in Europa, nach Dänemark, das den Spitzenplatz einnimmt. Lange Zeit war der Anteil in der Schweiz unterdurchschnittlich. In den letzten 15 – 10 Jahren ist er aber enorm angestiegen.

Spöndlin: Gibt es Erklärungen dafür? Haben psychische Krankheiten zugenommen?

Baer: Epidemiologisch hat sich nichts verändert, die Häufigkeit psychischer Krankheiten hat nicht zugenommen.

Schwank: Diese IV-Rentner waren am Arbeitsplatz schwierig. Noch vor 10 – 15 Jahren hat man sie deswegen berentet. Heute findet man, sie seine arbeitsfähig.

Baer: Der Begriff der Arbeitsfähigkeit ist ja nicht in Stein gemeisselt. Ob jemand arbeitsfähig ist, hängt davon ab, wie viel man investiert. Wenn man einen extrem grossen Aufwand betreibt, kann fast jeder Mensch eine Erwerbsarbeit ausüben.Man kann Eingliederung nicht nur fordern, sondern muss eben etwas dafür investieren. Diesbezüglich fehlt mir in der Diskussion um die IV die Ernsthaftigkeit.

Schwank: Der Fehler ist, dass man den Eindruck erweckt, durch eine restriktive Berentungspraxis könne unsere Gesellschaft Geld sparen.Ich glaube das aber nicht. Die Kosten werden einfach anderswo anfallen.Und – wie gesagt – eine ernsthafte Wiedereingliederung würde sehr viel Geld kosten.

Spöndlin: Was ist für die Betroffenen besser, Eingliederung oder Rente?

Schwank: Wenn man die Betroffenen fragt, sagen fast alle, dass sie arbeiten möchten. Einerseits weil man dies von ihnen erwartet, aber auch weil Arbeit Anerkennung und soziale Kontakte bringt. Deshalb bin ich für ein Recht auf Integration, auch für Menschen mit einer psychischen Beeinträchtigung. Umgekehrrt muss man aber auch anerkennen, dass eine Eingliederung nicht immer möglich ist. Und dann muss die Existenz der Betreffenden mit einer Rente gesichert werden.

Baer: Bei Befragungen äussern tatsächlich 60 – 90 Prozent der psychisch Kranken einen Wunsch nach Arbeit. Oft setzen sie diesen aber nicht aktiv um, indem sie etwa eine Stelle suchen würden. Der Grund dafür ist häufig, dass sie eine enorme Angst davor haben, es im Erwerbsleben nicht zu packen und zu scheitern.

Schwank: Was halten Sie von Behindertenquoten, von der Verpflichtung der Arbeitgeber, eine bestimmte Anzahl Behinderter einzustellen?

Baer: Eine solche Quote fände ich nicht gut.

Schwank: Ich auch nicht.

Baer: Das Problem ist letztlich die Überforderung der Arbeitgeber und nicht mangelndes Engagement. Deshalb ist eine zwangsweise Quote nicht angebracht. Eine Quote wäre höchstens dann gerechtfertigt, wenn das Sozialversicherungssystem ein super Image hätte und den Arbeitgebern enorm viel Unterstützung bieten könnte. Dann könnte man sagen, wenn Arbeitgeber dieses Angebot nicht nutzen, sollen sie zahlen. So gut sind die Hilfen aber bei weitem noch nicht.

Schwank: Ich denke, eine Quote würde nur zu Alibilösungen führen. Wenn jeder Betrieb eine bestimmte Anzahl Behinderte beschäftigen müsste, fände jeder diese unter seiner angestammten Belegschaft. Ein Teil der bisherigen Mitarbeitenden würde somit als invalid erklärt, was für die Betroffenen einen diskriminierenden Beigeschmack hätte und keinen einzigen zusätzlichen Arbeitsplatzschaffen würde. Der richtige Ansatz wäre hingegen, einem Arbeitgeber einen Beitrag auszurichten, wenn er neu einen behinderten Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin einstellt. Zudem müsste man es ermöglichen, das Unternehmen durch die Beschäftigung von Behinderten zur Imagepflege nutzen können. Das wäre ein sinnvoller Anreiz, der die Nachahmung fördert. Mit einer zwangsweisen Quote wäre ein Imagegewinn aber nicht möglich.

Baer: Die Erfahrungen mit Behindertenquoten in anderen Ländern sind jedenfalls durchgehend schlecht.

Spöndlin: Noch ein ganz anderer Punkt. Die IV beharrt sehr streng auf dem Prinzip, dass eine Umschulung nicht zu einer Höherqualifikation führt. Erschwert dies nicht die Integration? Sollte damit nicht flexibler umgegangen werden?

Baer: Das ist richtig, aber diesbezüglich muss man der IV ein Kränzchen winden. Sie handhabt das heute flexibler. Wenn es eine Integrationsmöglichkeit gibt, nimmt man sie in der Regel wahr, ohne zu fragen, ob dies zu einer Höher- oder Tieferqualifizierung führt. Auch das Kriterium, dass eine Eingliederungsmassnahme nicht länger als ein Jahr dauern darf, ist am fallen. Ernüchternd ist hingegen, dass die im Rahmen der 5. IV-Revision zur Verfügung gestellten Mittel für die Integration gar nicht ausgeschöpft wurden. Statt den vorgesehen 120 Millionen wurden nur 40 Millionen ausgegeben. Man hat die neuen Möglichkeiten also gar nicht wirklich genutzt.

Spöndlin: Niklas Baer, Alex Schwank, besten Dank für dieses Gespräch.

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Im Konsens mit den Patienten Lösungen suchen

Ein Gespräch über Zwang in der Psychiatrie

Erschienen Februar 2011 in Soziale Medizin 1.11

Werden in der Schweiz Menschen zu leichtfertig in die Psychiatrie eingewiesen? Sollen auch ausserhalb der Kliniken Zwangsbehandlungen möglich sein? Und wieweit darf die IV Versicherte zur Einnahme von Psychopharmaka zwingen? Hier ein Gespräch über den Sinn und die Zulässigkeit von Zwang in der Psychiatrie, auch im Hinblick auf das neue Erwachsenschutzrecht (vgl. Soziale Medizin 3.10 S. 41 ff.).

Interview: Ruedi Spöndlin

Unser Gesprächspartner:

Jürg Gassmann, lic.iur., 1993 - 2010 Geschäftsleiter der Schweizerischen Stiftung Pro Mente Sana, seit Oktober 2010 Praxis als Rechtsanwalt und Organisationsberater in Winterthur.

Ruedi Spöndlin: Zwangseinweisungen in die Psychiatrie sind ein Reizthema, zu dem man die unterschiedlichsten Einschätzungen hört. Kritische Stimmen sagen, in der Schweiz würden Menschen zu leichtfertig in der Psychiatrie versorgt. Im Gespräch mit Verantwortlichen von Kliniken und Behörden spüre ich hingegen eine enorme Zurückhaltung gegenüber Zwangseinweisungen. Welcher Eindruck ist nun richtig?

Jürg Gassmann: Diesbezüglich gibt es grosse kantonale Unterschiede. Im Kanton Basel-Stadt beispielsweise ist die Situation insofern speziell, als dort ein amtsärztlicher Dienst für Zwangseinweisungen zuständig ist. Somit besteht dort Gewähr, dass die Voraussetzungen für eine Einweisung sehr genau geprüft werden. Im Kanton Zürich verhält es sich jedoch ganz anders. Gemäss gegenwärtiger Regelung hat dort jeder frei praktizierende Arzt die Kompetenz, Zwangseinweisungen vorzunehmen. Also auch Ärztinnen und Ärzte, die nicht viel von Psychiatrie verstehen. Im Kanton Zürich liegt die Schwelle für eine Zwangseinweisung somit wohl tiefer als in Basel-Stadt.

Sp: Kommt es im Kanton Zürich deshalb zu relativ vielen Zwangseinweisungen?

Gassmann: Aus meiner Sicht finden im Kanton Zürich tatsächlich zu viele Zwangseinweisungen statt. Beziffern kannich das aber nicht. Denn Zwangseinweisungen werden zwar statistisch erfasst. Die betreffenden Statistiken sind jedoch nicht sehr aussagekräftig, weil man den Begriff der Zwangseinweisung - in der Terminologie des Gesetzes fürsorgerische Freiheitsentziehung genannt - unterschiedlich definieren kann. Die Abgrenzung zwischen einem freiwilligen Kilinikeintritt unter einem gewissen Druck und einer Zwangseinweisung ist fliessend. Dazu kommt, dass diese statistischen Angaben nicht publiziert werden. Sie sind zwar im Bundesamt für Statistik vorhanden, werden aber nicht öffentlich gemacht. Somit kann man nicht genau feststellen, wie die einzelnen Kantoneda stehen, was die Anzahl der zwangsweisen psychiatrischen Einweisungen anbelangt.Auch ein internationaler Vergleich ist schwierig. Aufgrund der verfügbaren Daten muss man allerdings davon ausgehen, dass die Schweiz diesbezüglich europaweit zur Spitzengruppe gehört.

Sp: In welchen andern Ländern kommt es zu vielen Zwangseinweisungen?

Gassmann:In Europa sind Finnland mit 218 Zwangseinweisungen pro 100‘000 Bewohnerinnen und Bewohner gefolgt von Österreich mit 175 Zwangseinweisungen Spitzenreiter. Rechnet man die in der Schweiz verfügbaren Angaben hoch, kommt man auf vergleichbare Zahlen.

Sp: Und in welchen Ländern herrscht eine zurückhaltende Praxis bei Zwangseinweisungen?

Gassmann: Tiefe Zahlen weisen Grossbritannien und die Niederlande aus, wo die ambulante Gemeindepsychiatrie sehr gut ausgebaut ist.

Sp: Hängt die Häufigkeit von Zwangseinweisungen vom psychiatrischen Versorgungsangebot ab?

Gassman: Das ist eindeutig der Fall. Und in der Schweiz hat die Psychiatrie eben nach wie vor ein sehr starkes stationäres Standbein. Im Vergleich zu anderen europäischen Staaten haben wir hierzulande wenige Alternativen im ambulanten Bereich. Vor allem fehlt es an aufsuchender Hilfe durch mobile Equipen, ein Modell, das europaweit stark im Kommen ist.

Sp: Ist es nicht so, dass von Angehörigen und anderen nahe stehenden Personen ein grosser Druck ausgehen kann, einen Menschen in die Psychiatrie einzuweisen. Und gerade Hausärztinnen und –ärzte können diesem Druck oft nur schwer standhalten?

Gassmann: Der Druck der Umgebung spielt bei Zwangseinweisungen tatsächlich eine grosse Rolle. Um mit diesem umzugehen, ist eine hohe Qualifikation nötig. Die betreffenden Fachpersonen müssen aufzeigen können, welche Alternativen bestehen und welches Verhalten gegenüber dem betroffenen Menschen sinnvoll wäre. Je weniger ein Arzt oder eine Ärztin dazu qualifiziert ist, desto mehr befürchtet er oder sie, für allfällige Vorfälle verantwortlich gemacht zu werden. Deshalb wird vorsichtshalber oft einmal eingewiesen. Aus diesem Grund wäre es wichtig, die Anzahl der Ärztinnen und Ärzte zu beschränken, die zu Zwangseinweisungen befugt sind. Dabei wären auch gewisse fachliche Kriterien voraus zu setzen.

Sp: Macht es etwas aus, welche Instanz über Beschwerden gegen eine Zwangseinweisung entscheidet? Auch diesbezüglich gibt es ja Unterschiede zwischen den Kantonen.

Gassmann: Das ist richtig. Im Kanton Basel-Stadt beispielsweise ist dafür die Psychiatrierekurskommission zuständig, ein interdisziplinäres Fachgericht, dem nebst Juristinnen und Juristen Experten aus Psychiatrie und den psychosozialen Diensten angehören. Im Kanton Zürich lag die Kompetenz für Zwangseinweisungen bis 1996 bei der psychiatrischen Gerichtskommission, einem ähnlichen Gremium, wie es Basel heute hat. 1996 wurde diese Kommission jedoch abgeschafft und deren Kompetenz Einzelrichtern an den Bezirksgerichten übertragen. Pro Mente Sana opponierte damals gegen diese Änderung. Denn die Beurteilung von Beschwerden gegen Zwangseinweisungen ist eine Aufgabe, die nicht ein einzelner Jurist oder eine einzelne Juristin wahrnehmen sollte. Dazu braucht es ein interdisziplinäres Gremium mit hoher Fachkenntnis. Das heisst nicht, dass alle Einzelrichter ihre Sache schlecht machen. Manche sind sehr engagiert und treffen gute Entscheidungen. Andere sind mit der Materie hingegen zuwenig vertraut, um sachgerechte Entscheide zu fällen. Oft befürchten auch sie, für allfällige Folgen verantwortlich gemacht zu werden, wenn sie jemanden entlassen. Zudem stellen sie sehr stark auf die psychiatrischen Gutachten ab, was auf eine Verschiebung der Verantwortung hinaus läuft.

Sp: Ist das eine neue Erscheinung, dass sich Ärzte und Richter davor fürchten, verantwortlich gemacht zu werden, wenn sie einem psychisch auffälligen Menschen die Freiheit nicht entziehen? Nach ein paar schrecklichen Sexualmorden in den 1990er Jahren haben rechtspopulistische Kreise ja eine regelrechte Kampagne gegen die Gerichtspsychiater losgetreten, welche die Gefährlichkeit der betreffenden Mörder falsch beurteilt haben sollen. Meines Wissens wurden in der Folge sogar Psychiater wegen fahrlässiger Tötung angeklagt. Hat dies bei den Verantwortlichen zu einer veränderten Praxis auch bei Zwangseinweisungen geführt?

Gassmann: Wie sich das auf der Zeitachse entwickelt hat, kann ich nicht sicher beurteilen. Dies auch deshalb, weil die entsprechenden Zahlen gar nicht publiziert werden. Deshalb fordert Pro Mente Sana, bei der Umsetzung des neuen Erwachsenenschutzrechts statistische Daten verfügbar zu machen und ein Monitoring einzuführen. Dadurch liesse sich besser beurteilen, welches Versorgungssystem und welche Art von Rechtsschutz sich bewähren. Ziel muss es sein, Zwangseinweisungen – im neuen Recht heissen diese ‚fürsorgerische Unterbringungen’ – soweit möglich zu vermeiden.

Sp: Inwiefern ändert sich mit dem neuen Erwachsenenschutzrecht die Zuständigkeit für Zwangseinweisungen?

Gassmann: Gemäss heutigem Recht ist grundsätzlich die Vormundschaftsbehörde für eine Zwangseinweisung zuständig, im neuen Recht wird es die Erwachsenenschutzbehörde sein. Heute ist es jedoch so, dass die Vormundschaftsbehörde in den wenigsten Fällen einweist. Meistens tun das die Ärztinnen und Ärzte. Eine Studie von Marco Borghi aus den 90er Jahren zeigt, dass nur ein kleiner Prozentsatz aller Einweisungen durch eine Vomundschaftsbehörde erfolgt. Gemäss neuem Gesetz muss nach einer Aufenthaltsdauer in einer Klinik von maximal 6 Wochen die Erwachsenenschutzbehörde die Rechtmässigkeit einer fürsorgerischen Unterbringung überprüfen. Gegenwärtig ist es in vielen Kantonen hingegen so, dass Ärztinnenund Ärzte auf unbestimmte Zeit einweisen können. So kann es vorkommen, dass jemand monatelang in einer Klinik bleibt, ohne dass eine rechtliche Überprüfung durch eine unabhängige Behörde erfolgt.

Sp: Wird es auch in Zukunft so sein, dass gewisse Erwachsenenschutzbehörden vor allem auf die psychiatrischen Gutachten abstellen?

Gassman: Ein Vorteil des neuen Rechts ist, dass die Erwachsenenschutzbehörden professionell arbeiten und interdisziplinär zusammengesetzt sein müssen. Demgegenüber haben wir es heute vor allem in ländlichen Gegenden noch mit Laienbehörden zu tun, deren Angehörige ihre Funktion nebenberuflich als politisches Amt ausüben. Diese Änderung wird zu einer höheren Qualität der Entscheidungen und einem besseren Schutz der Rechte der Betroffenen führen. Auch deren Verfahrensrechte sollten besser gewahrt werden. Den heutigen Laienbehörden sind die Verfahrensrechte der Betroffenen oft wenig vertraut.

Sp: Ein brisantes Thema sind auch Zwangsmassnahmen im ambulanten Bereich. Wieweit sind diese zulässig und werden gemäss neuem Erwachsenenschutzrecht zulässig sein?

Gassman: Heute regelt das Bundesrecht nur die Voraussetzungen einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung. Über Behandlungen gegen den Willen oder zumindest ohne Zustimmung der betroffenen Person in der Klinik enthält das Bundesrecht keine Regeln. Früher ging man in der Rechtslehre mehrheitlich davon aus, die Befugnis dazu sei im Einweisungsentscheid sozusagen inbegriffen. In den 90er Jahren hat das Bundesgericht diese Auffassung aber umgestossen. Seither ist für eine Zwangsbehandlung in der Klinik eine eigene Rechtsgrundlage in einem kantonalen Gesetz nötig. Somit haben wir diesbezüglich einen föderalistischen Wirrwarr.

Dasselbe gilt für Zwangsmassnahmen im ambulanten Bereich. Auch dazu ist heute eine kantonale Gesetzesgrundlage nötig, womit es sich in jedem Kanton anders verhält. Mit dem neuen Erwachsenenschutzrecht wollte man hier eine Vereinheitlichung bewerkstelligen. Im Bereich der Zwangsmassnahmen während einer fürsorgerischen Unterbringung ist das gelungen. Zwangsmassnahmen im ambulanten Bereich wollte die Expertenkommission, die den Entwurf zum Erwachsenenschutzrecht ausarbeitete, nicht regeln, und zwar im Sinne eines qualifizierten Schweigens. Sie wollte solche Massnahmen damit verbieten. Dagegen liefen die Kantone aber in der Vernehmlassung Sturm. Der Bundesrat gab ihnen nach und das neue Erwachsenenschutzrecht enthält nun eine Bestimmung, wonach die Frage der ambulanten Zwangsmassnahmen insbesondere im Rahmen einer Nachbetreuung durch die Kantone geregelt werden kann. Das wird wiederum zu einer rechtlich problematischen föderalistischen Vielfalt führen.

Sp: In einem Interview mit der Sozialen Medizin vertrat die Psychiaterin Gabriela Stoppe die Ansicht ambulante Zwangsbehandlungen müssten in gewissen Fällen möglich sein, um Entlassungen aus der Klinik überhaupt erst zu ermöglichen (Soziale Medizin 3.10 S. 44).

Gassmann: Das ist umstritten. Denkbar ist ja eine breite Palette von ambulanten Zwangsbehandlungen. Die am wenigsten weitgehende Form ist, einem Patienten bei der Entlassung aus der Klinik Weisungen zu erteilen und ihn diese allenfalls unterschreiben zu lassen. Ihm also zu beispielsweise zu sagen: Wir möchten, dass du dieses Medikament weiterhin nimmst. Wenn er es dann aber doch nicht nimmt, erfolgt keine Sanktion. Man erzeugt lediglich einen gewissen moralischen Druck. Erst wenn der betreffende Patient oder die Patientin wieder in eine Situation gerät, die eine erneute Freiheitsentziehung erfordert, wird er oder sie wieder in die Klinik eingewiesen. Eine weitere Stufe des Zwangs wäre, dass der Patient oder die Patientin nach der Klinikentlassung in gewissen Abständen eine psychiatrische Praxis aufsuchen muss. Käme der betreffende Mensch dem nicht nach, würde er von der Polizei in die Praxis gebracht werden. Nochmals eine weitere Stufe wäre die Regelung, nicht nur die polizeiliche Zuführung vorzusehen, sondern auch die zwangsweise Verabreichung eines Medikaments. In diesem Bereich können die Kantone künftig ihre eigenen Regeln erlassen. Die zwangsweise Verabreichung eines Medikaments dürfte – so auch die im Parlament geäusserte Ansicht von Bundesrätin Widmer-Schlumpf – jedoch mit dem Bundesrecht nicht vereinbar sein.

Sp: Welche Zwangsmassnahmen im ambulanten Bereich sind problematisch?

Gassmann: Weisungen zu erteilen, ist meines Erachtens relativ unproblematisch. Ich bin jedoch dagegen, dass polizeiliche Organe für die Psychiatrie im ambulanten Bereich tätig werden. Denn das würde zu einer weiteren Stigmatisierung der Patientinnen und Patienten in diesem Bereich führen. Stellen wir uns vor, man ist als Patient freiwillig in einem psychiatrischen Ambulatorium. Während man da sitzt und wartet, führt die Polizei andere Patienten herein. Dies nimmt auch die Bevölkerung wahr, was zwei Assoziationen weckt: Einerseits dass die betreffende Institution mit der Polizei zusammen arbeitet. Und andererseits dass deren Patienten sozusagen zu einem kriminellen Milieu gehören. Das kann dazu führen, dass Menschen, die Hilfe nötig hätten, mit dieser Institution nichts zu tun haben wollen. Selbst wenn polizeilicher Zwang in einzelnen Fällen hilfreich sein mag, hätte dieser auf das Renommee der betreffenden Institution derart negative Auswirkungen, dass diese ihrer Aufgabe kaum mehr nachkommen kann.

Sp: Weiss man schon, was für Zwangsmassnahmen die Kantone im ambulanten Bereich planen?

Gassmann: Im Moment sind verschiedene kantonale Gesetzesentwürfe in der Vernehmlassung. In welche Richtung diese gehen, konnte ich noch nicht analysieren.

Sp: Übt nicht auch die Invalidenversicherung (IV) Zwang auf Psychiatriepatienten aus, unter dem Stichwort Schadenminderungspflicht? Indem sie den Betreffenden sagt, wenn ihr dieses und jenes Medikament nicht nehmt, tut ihr nicht alles Zumutbare zur Verbesserung eures Gesundheitszustands und müsst eine Kürzung der Versicherungsleistungen in Kauf nehmen. Zum Teil sollen die IV-Organe den behandeln Psychiatern und ihren Patienten genau vorschreiben, welches Medikament in welcher Dosierung einzunehmen ist (vgl. Soziale Medizin 1.09 S. 55 ff.).

Gassmann: Es kommt tatsächlich vor, dass die regionalen ärztlichen Dienste der IV unter dem Stichwort Schadenminderungspflicht anordnen, dass sich ein Patient oder eine Patientin einer ganz bestimmten Behandlung unterziehen muss. Ich finde es legitim, dass der regionalärztliche Dienst jemandem die Weisung erteilt, sich behandeln zu lassen. Wie diese Behandlung dann ausgestaltet wird, kann aber nicht am grünen Tisch des regionalärztlichen Dienstes entschieden werden. Dabei ist auch die Therapiewahlfreiheit zu respektieren, die auf dem verfassungsrechtlichen Anspruch auf persönliche Freiheit beruht. Weisungen von IV-Organen zur Ausgestaltung einer Therapie sind ein massiver Grundrechtseingriff, für den es meines Erachtens keine genügenden gesetzlichen Grundlagen gibt. Eine sinnvolle Therapie kann übrigens nur gemeinsam von behandelndem Arzt und Patient erarbeitet und entwickelt werden. Somit sind derartige Auflagen der IV-Organe nicht nur rechtlich fragwürdig, sondern auch therapeutisch unsinnig.

Sp: Ist der Rechtsschutz gegenüber der IV nicht sogar schwächer als bei einer Zwangseinweisung? Müssen die Betroffenen nicht einen langwierigen Rechtsweg zu den Sozialversicherungsgerichten beschreiten, wenn sie sich gegen eine Auflage der IV wehren wollen, während sie gegen eine fürsorgerische Freiheitsentziehung in einem raschen Verfahren Beschwerde einlegen können?

Gassmann: Das stimmt. Und die Betroffenen stehen unter enormem Druck. Denn wenn jemand Auflagen der IV nicht beachtet, steht die wirtschaftliche Existenz auf dem Spiel. Diese Verknüpfung kommt fast einer Nötigung gleich.

Sp: Sind solche Behandlungsauflagen der IV überhaupt zulässig?

Gassmann: Das Bundesamt für Sozialversicherung hat in einer Weisung die kantonalen IV-Stellen einmal angewiesen, keine Auflagen zu den Details einer Therapie zu erteilen. Diese tun das zum Teil aber trotzdem. Einen Entscheid des Bundesgerichts dazu gibt es meines Wissens nicht.

Sp: Können Ärzte und Patienten solche Weisungen nicht einfach missachten, ohne das es jemand bemerkt?

Gassmann: Das ist nicht so einfach. Die IV kontrolliert manchmal mit Hilfe von Blutproben, ob bestimmte Medikamente eingenommen werden.

Sp: Kommen wir nochmals zum neuen Erwachsenenschutzrecht (vgl. Soziale Medizin 3.10 S. 41 ff.). Ist dieses nicht eine gesetzgeberische Leidensgeschichte? Vom Parlament definitiv verabschiedet wurde es schon Ende 2008. Zuerst hiess es, es solle 2013 in Kraft treten. Jetzt wird dieser Termin möglicherweise wieder hinausgeschoben.

Gassmann: Der Bundesrat hat Ende 2010 bei den Kantonen nochmals ein Umfrage zum Inkrafttreten des Erwachsenenschutzrechts durchgeführt. Eine Mehrheit der Kantone sagte, der Termin Anfang 2013 sei möglich und erwünscht. Eine Minderheit, darunter der Kanton Zürich, erklärte jedoch, das Gesetz bis dann nicht umsetzen zu können. Nun hat der Bundesrat in Aussicht gestellt, im ersten Quartal 2011 darüber zu entscheiden. Gegen den Willen des grossen Kantons Zürich wird er aber kaum ein Inkrafttreten auf Anfang 2013 beschliessen. Meine Prognose ist, dass sich der Bundesrat für den 1. Januar 2014 entscheiden wird.

Sp: Was ist der Grund für den Widerstand gegen ein baldiges Inkrafttreten?

Gassmann: Dem neuen Gesetz liegt die Idee zugrunde, die Erwachsenenschutzbehörden zu professionalisieren und auf regionaler Ebene anzusiedeln. Sinnvoll wäre die Schaffung von kantonalen Behörden, zum Beispiel auf Bezirksebene. Dagegen wehren sich im Kanton Zürich aber die Gemeinden, in deren Zuständigkeitsbereich die Vormundschaftsbehörden bisher fallen. Als Kompromiss sollen im Kanton Zürich nun interkommunale Behörden installiert werden, was einen Zusammenschluss der Gemeinden zu Zweckverbänden erfordert. Das ist ein komplexer Prozess, der Zeit benötigt. Trotzdem befriedigt das im Kanton Zürich vorgesehene System aus fachlicher Sicht nicht.

Sp: Wo liegen die fachlichen Bedenken gegen das Zürcher Modell?

Gassmann: Das Gesetz schreibt professionelle, interdisziplinär zusammengesetzte Erwachsenenschutzbehörden vor. Im Kanton Zürich wird voraussichtlich ein Einzugsgebiet von 50‘000 Bewohnerinnen und Bewohnern je Behörde vorgeschrieben werden.Das wird dazu führen, dass die Mitarbeitenden nur Teilpensen haben werden, was die Professionalisierung erschweren wird. Denn für qualifizierte Fachleute wird eine solche Anstellung nicht unbedingt sehr attraktiv sein.

Sp: Müssen diejenigen, die in mittelgrossen Gemeinden heute für das Vormundschaftswesen verantwortlich sind, mit dem Verlust ihrer Arbeitsstelle rechnen? Dies obwohl sie zum Teil sehr qualifizierte Arbeit leisten.

Gassmann: Gewisse Aufgaben der Gemeinden werden tatsächlich wegfallen, andere können bleiben. Die Erwachsenenschutzbehörde kann gewisse Abklärungen beispielsweise an die Sozialdienste der Gemeinden delegieren. Qualifizierte Mitarbeitende müssen sich keine Sorgen machen. Der Bedarf nach kompetenten Fachleuten wird mit dem neuen Erwachsenenschutzrecht eher ansteigen, so dass bisherige qualifizierte Mitarbeitende der Gemeinden auf dem Arbeitsmarkt gesucht sein werden.

Sp: Das Erwachsenenschutzrecht enthält auch Bestimmungen über Patientenverfügungen und Vorsorgeaufträge. Ist das für die Psychiatrie ebenfalls von Bedeutung?

Gassmann: Das ist ein ganz interessanter und wichtiger Aspekt. Das Erwachsenenschutzrecht soll tatsächlich die eigene Vorsorge stärken, indem es Patientenverfügungen und Vorsorgeaufträge für verbindlich erklärt. Bei fürsorgerischen Unterbringungen findet sich im neuen Gesetz hingegen eine Einschränkung, indem Patientenverfügungen in dieser Situation zwar soweit möglich berücksichtigt werden müssen, aber nicht gleich verbindlich sind wie bei einer somatischen Behandlung. Um die Selbstbestimmung respektieren zu können, sollte die Psychiatrie ihren Patientinnen und Patienten geeignete Patientenverfügungen vorschlagen, die auch im Falle einer Zwangseinweisung handhabbar sind. Mit andern Worten: Die Psychiatrie soll sich vermehrt im Konsens mit ihren Patienten um Lösungen bemühen.

Mit Nachdruck begrüsst Pro Mente Sana auch die im neuen Erwachsenenschutzrecht vorgesehene Möglichkeit, sich während eines Klinikaufenthalts und des Einweisungsverfahrens von einer Vertrauensperson begleiten zu lassen. Viele Psychiatriepatientinnen und -patienten werden in ihrem Umfeld gar keine geeignete Vertrauensperson kennen. Pro Mente Sana ist nun der Meinung, dass die Kantone Dienste einrichten sollten, die solche Vertrauenspersonen vermitteln. In den Kantonen Tessin und Genf gibt es solche Dienste. Und sie funktionieren gut.

Sp: Zwang in der Psychiatrie gibt es ja auch im Rahmen der Strafjustiz. Es gibt Menschen, die von einem Strafgericht wegen einer kriminellen Handlung zu einer Therapie oder sogar einem stationären Klinikaufenthalt verurteilt werden. Gilt das Erwachsenschutzrecht für diese nicht?

Gassman: Das ist richtig. Das Erwachsenenschutzrecht ist Teil des Zivilrechts. Das System der strafrechtlichen Massnahmen ist davon völlig getrennt, obwohl es Menschen gibt, die sich auf der Schwelle zwischen den beiden Systemen befinden. Eine These besagt, je freiheitlicher das Erwachsenenschutzrecht ist, desto grösser sei die Wahrscheinlichkeit, dass Menschen ins Zwangssystem des Strafrechts geraten.

Sp: Mir fällt auf, dass die forensische Psychiatrie - also die Psychiatrie, die mit der Strafjustiz zusammenarbeitet – an Bedeutung gewinnt. Ich kann das zwar nicht mit Zahlen belegen. Aber die forensische Psychiatrie ist in der Öffentlichkeit sehr präsent und die Chefärzte der Forensik geniessen nach meiner Wahrnehmung viel mehr Prestige als noch vor 20 oder 30 Jahren. Ich denke, das hängt auch damit zusammen, dass der Stellenwert des Themas Kriminalität in der politischen Diskussion zugenommen hat.

Gassmann: Eine Tatsache ist auch, dass psychische Erkrankungen im Bereich des Strafrechts und Strafvollzugs eine sehr grosse Rolle spielen. Der Anteil psychisch kranker Straftäter ist hoch. Diese kommen aber oft nicht in den Genuss einer adäquaten Behandlung, weil im Strafvollzug die Möglichkeiten dazu fehlen. Insofern besteht ein grosser Bedarf nach den Dienstleistungen der forensischen Psychiatrie.

Sp: Wieweit sind Zwangsmassnahmen im forensischen Bereich der Psychiatrie zulässig?

Gassmann:. Leider hat die Revision der Allgemeinen Bestimungen des Strafgesetzbuches von 2006 nicht die erhoffte Klärung gebracht. Eine Zwangsbehandlung von urteilsfähigen Tätern ist nicht zulässig, es besteht dafür keine ausreichende gesetzliche Grundlage. Bei urteilsunfähigen Tätern ist die Rechtslage unklar, wenn die Frage nicht im kantonalen Gesundheitsrecht geregelt ist. Bei ambulanten Massnahmen ist es so: Wenn der Betroffene nicht kooperiert, muss die Massnahme abgebrochen und die Freiheitsstrafe vollzogen werden.

Sp: Zurzeit treten ja neue Regeln über die Spitalfinanzierung in Kraft. Zwischen den Spitälern soll mehr Wettbewerb herrschen, die Patienten haben die freie Spitalwahl. Spitäler müssen sich um die Aufnahme in die Spitalliste bewerben, wenn sie weiterhin im Bereich der Grundversorgung tätig sein wollen. Hat das Einfluss auf die psychiatrische Versorgung?

Gassmann: Man kann davon ausgehen, dass viele psychisch kranke Patienten ihre Klinik nicht sehr gezielt auswählen. Somit spielt der Wettbewerb um die Patientinnen und Patienten zwischen psychiatrischen Kliniken vermutlich weniger als beispielsweise zwischen chirurgischen Abteilungen. Bei fürsorgerischer Freiheitsentziehung gibt es ohnehin keine freie Wahl. Dann bestimmt die einweisende Behörde, welche Einrichtung geeignet ist. Trotzdem erhoffe ich mir von der freien Spitalwahl eine gewisse Qualitätsverbesserung. Kliniken, die keinen guten Ruf geniessen, weil ihre Qualität zu wünschen übrig lässt, werden ihre Betten nicht mehr auslasten können, während die Klinik im Nachbarkanton voll belegt ist. Dadurch geraten die weniger beliebten Kliniken unter Druck, sich um Qualität zu bemühen.

Eher problematisch finde ich hingegen die Einführung von Fallkostenpauschalen. Meines Wissens hat der Bundesrat entschieden, dass diese ab 2015 auch in der Psychiatrie eingeführt werden sollen. Im Moment gibt es jedoch kein Modell, wie man in der Psychiatrie diagnosespezifisch sinnvolle Fallkostenpauschalen festlegen könnte. Das System der Fallkostenpauschale kann dazu führen, dass die Patienten unter Kostendruck zu früh entlassen werden und nach einem Rückfall bald wieder in die Klinik zurück müssen. Damit würde also der Drehtüreffekt beschleunigt.

Sp: Können wir nicht schön heute ein gewisses Zweiklassensystem unter den psychiatrischen Kliniken beobachten. Wer zwangsweise eingewiesen wird, kommt in eine grosse öffentliche Klinik. Wer einen Aufenthalt plant, wählt hingegen eher eine kleinere Privatklinik. Wird die neue Spitalfinanzierung diesen Effekt verstärken?

Gassmann: Es gibt tatsächlich schon heute Privatkliniken, etwa die Klinik Hohenegg in Meilen oder Littenheid im Thurgau, die weit stärker psychotherapeutisch arbeiten als die öffentlichen Kliniken. Sie können eine viel persönlichere Betreuung anbieten, als dies in den staatlichen Kliniken möglich ist. Insofern ist die Zweiklassenpsychiatrie schon heute eine Realität. Ich befürchte, dass sich die bereits bestehenden Unterschiede noch verschärfen werden.

Sp: Hat diese Differenzierung nicht auch damit zu tun, dass die Kantonsregierungen gewisse psychiatrische Kliniken von der Spitalliste gestrichen haben, wie etwa die Klinik Hohenegg in Meilen. Nun müssen sich diese auf Privatpatienten beschränken.

Gassmann: Das ist richtig. In der Klinik Hohenegg erfolgte die Ausrichtung auf Privatpatienten nicht freiwillig.Diese Klinik war gezwungen, das Privatangebot auszubauen. Solange sie sich auf der Spitalliste befand, hat sie auch grundversicherten Patientinnen und Patienten ein qualitativ sehr hochstehendes Psychotherapieangebot zur Verfügung gestellt. Die Krankenkassen und Kantonsregierungen tendieren aber dahin, grundversicherten Patientinnen und Patienten nur noch eine Null acht fünfzehn-Psychiatrie zu ermöglichen. Gerade was Psychotherapie betrifft, ist das Angebot für Grundversicherte dürftig.

Sp: Ist das eine Folge davon, dass psychisch kranke Menschen eine schwache Lobby haben, obwohl sie durchaus zahlreich sind.

Gassman: Das ist zweifellos so. Die Meinung, dass psychische Krankheiten selbst verschuldet seien, ist weit verbreitet - wohl gerade deshalb, weil viele Menschen die Angst abwehren müssen, selbst einmal psychisch krank zu werden. Deshalb wollen sie von diesen Krankheiten nichts wissen. Davon zeugt auch die Entwicklung bei der IV. In der Wintersession 2010 hat der Nationalrat eine Überprüfung laufender IV-Renten beschlossen, welche die Ansprüche psychisch kranker Menschen in Frage stellt.

Sp: Zum Schluss, welche sind die wichtigsten Forderungen in Zusammenhang mit dem Zwang in der Psychiatrie?

Gassmann: Es müssen endlich aussagekräftige statistische Grundlagen geschaffen werden. Ein Mangel des Erwachsenenschutzrechts ist, dass es keine Bundesaufsicht vorsieht. Deshalb muss man ein System der Qualitätskontrolle etablieren, an dem sich die Kantone freiwillig beteiligen. Das ist nur mitbesseren statistischen Daten möglich. Aufgrund solcher Daten sollte man dann beispielsweise Aussagen darüber machen können, warum in einem Kanton relativ viele oder relativ wenige Zwangsmassnahmen angeordnet werden. Daraus sollte sich dann auch Veränderungsbedarf herleiten lassen. Dabei könnte sich beispielsweise zeigen, dass das den Kliniken vorgelagerte ambulante System ausgebaut werden muss. Dass das sinnvoll wäre, weiss man allerdings schon heute. Mit besseren statistischen Angaben liesse es sich aber schlüssiger nachweisen.

Grundsätzlich ist es so, dass eine Zwangseinweisung nur erfolgen darf, wenn keine andere Massnahme zum Ziel führt. Die Kantone werden durch das Erwachsenenschutzrecht aber gar nicht verpflichtet, andere – ambulante – Angebote zur Verfügung zu stellen.

Sp: Jürg Gassmann, besten Dank für dieses interessante Gespräch.

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„Weisst du, wir haben eine patente Frau aus Polen“

Private Pflegerinnen aus Niedriglohnländern

Erschienen in Soziale Medizin 1.10 Februar 2010

Wenn immer möglich vermeiden es viele Schweizerinnen und Schweizer, im Alter in ein Heim einzutreten. Viele stellen eine Pflegerin aus einem Niedriglohnland an, die sie zu Hause pflegt. Hier ein Gespräch darüber, was von derartigen Pflegverhältnissen zu halten ist.

Unsere Gesprächspartnerinnen:

Angeline Fankhauser, geb. 1936, Co-Präsidentin der Grauen Panther beider Basel und ehemalige Co-Präsidentin der VASOS (Vereinigung aktiver Senioren- und Selbsthilfe-Organisationen der Schweiz), ehemalige Zentralsekretärin des Schweizerischen ArbeiterInnenhilfswerkes und Präsidentin der Schweizerische Flüchtlingshilfe. SP-Nationalrätin von 1983 – 1999.
Sarah Schilliger, geb. 1979, studierte Politikwissenschaft, Soziologie und Philosophie in Zürich. Sie ist Assistentin am Lehrstuhl für Soziologie von Ueli Mäder (Universität Basel) und forscht im Rahmen ihrer Dissertation zur Pendel-Migration von Care-Arbeiterinnen aus Osteuropa in die Schweiz.

Gesprächsführung und redaktionelle Bearbeiteung: Ruedi Spöndlin

Ruedi Spöndlin: Wie die Forschungen von Sarah Schilliger zeigen, leben in schweizerischen Privathaushalten zahlreiche Frauen aus Billiglohnländern und pflegen alte Menschen. Angeline Fankhauser, bist du dieser Form von Alterspflege auch schon begegnet?

Angeline Fankhauser: Ich weiss davon, habe aber keine genauen Informationen. Zahlen dazu gibt es nicht. Tatsache ist, dass viele alte Menschen Angst vor der Entmündigung haben, die mit einem Eintritt in ein Heim oder eine andere Institution verbunden ist. Deshalb entspricht private Pflege zu Hause einem grossen Bedürfnis. Wenn sich die Betroffenen diese nicht selber organisieren können, tun das die Angehörigen. An einer Tagung fragte kürzlich jemand: Wer hat für seine Eltern eine derartige Lösung organisiert? Da sind fast alle Tagungsteilnehmenden aufgestanden.Ein ähnliches Bild ergibt sich, wenn ich mich im persönlichen und politischen Umfeld umhöre, etwa bei Parteigenossen aus der SP. Da höre ich oft: „Weisst du, wir haben eine patente Frau aus Polen, welche meinen betagten Vater oder meine Mutter pflegt“.

Sarah Schilliger: Ich denke, hier spielt auch ein starkes Pflichtgefühl der Familienangehörigen mit, das für die Schweiz – ein Land, das sich bei der Pflege und Betreuungsarbeit auf ein sehr traditionelles, stark familialistisches Modell stützt - typisch ist. Die Angehörigen fühlen sich moralisch verpflichtet, ihren betagten Eltern oder Grosseltern einen Aufenthalt im Alters- oder Pflegeheim zu ersparen, und suchen dann eine private Lösung. Ausschlaggebend dafür ist auch die weit verbreitete Befürchtung vor der Entmündigung in den Heimen.

Fankhauser: Ausschlaggebend muss der Wille der Betroffenen sein, wir alten Menschen sind nicht Eigentum unserer Angehörigen. In Wirklichkeit wissen die meisten alten Menschen ihren Willen auch durchzusetzen. Eine Tatsache ist allerdings, dass die Angehörigen alter Menschen heute meistens berufstätig sind. Die Töchter stehen heute im Erwerbsleben und haben nicht mehr im gleichen Mass wie früher Zeit, ihre betagten Eltern zu pflegen.

Schilliger: Die Veränderung der Familienformen ist zweifellos ein ganz entscheidender Faktor. Dadurch stösst das informelle Pflegepotenzial in der Familie immer mehr an Grenzen. Einerseits die Tatsache, dass es kaum mehr Drei-Generationen-Haushalte gibt: 1970 lebten noch 20 Prozent in dieser Form, im Jahr 2000 nur noch 3 Prozent. Anderseits die erhöhte Erwerbstätigkeit der Frauen. Die Erwerbsarbeitsquote der Frauen ist in der Schweiz in den letzten 40 Jahren von rund 30 auf über 70 Prozent gestiegen. Für viele Frauen mittleren Alters – vor allem Partnerinnen, Töchter und Schwiegertöchter – zeigt sich immer häufiger ein zweiter Vereinbarkeitskonflikt: Nach der Erziehungssituation rutschen sie in die Pflegesituation und erfahren eine Doppelbelastung von eigener Erwerbsarbeit und Pflege von Angehörigen.

Fankhauser: Ein weiteres Problem sind die räumlichen Distanzen zwischen Angehörigen. Unsere Gesellschaft ist mobil geworden. Alte Menschen können nicht mehr darauf zählen, dass ihre Kinder und Grosskinder in der Nähe wohnen. Häufig leben diese in einer anderen Region der Schweiz oder beispielsweise in Deutschland oder sogar in Neuseeland.

Schilliger: Dazu kommt, dass man weniger Kinder hat als früher. Heute müssen sich häufig nur ein oder zwei erwachsene Kinder die Betreuung der betagten Eltern teilen, während es früher beispielsweise vier oder fünf waren.

Fankhauser: Die Kinder sind häufig selbst schon recht alt, wenn ihre Eltern pflegebedürftig werden. Nicht selten ist die Tochter einer pflegebedürftigen, über neunzigjährigen Frau selbst schon über siebzig. Da sind ihre Kräfte begrenzt.

Spöndlin: Ist die private Pflege zu Hause somit eine Folge der modernen Lebensformen?

Fankhauser: Private Pflege zu Hause ist nichts Neues. In vielen Haushalten gab es früher einmal Mägde oder Dienstmädchen, die bei der Pflege alter Menschen mithelfen konnten. Für den Mittelstand wurde das im Verlaufe der Zeit dann zu teuer. Alters- und Pflegeheime öffneten sich für die Mittelschicht und sind nicht mehr nur den Armen vorbehalten. Dadurch gab es eine klare Verbesserung des Komforts. Heute nun sind diese Heime für viele Menschen wieder zu teuer. Deshalb suchen sie private Lösungen, die dank der Migration wieder günstiger sind.

Spöndlin: Ist diese Art von Migration problematisch?

Fankhauser: Wieso sollen alte Menschen nicht die Dienste von Migrantinnen in Anspruch nehmen dürfen, wenn man den Landwirten das Recht auf Saisonarbeiter zugesteht. Verhindern lässt sich das nicht, auch wenn es den Gewerkschaften missfällt. Die Gewerkschaften sollten sich vielmehr überlegen, wie man den Pflegerinnen aus dem Ausland einen Mindestlohn, soziale Sicherheit und geregelte Arbeitsbedingungen sichern kann. Ein erster Ansatz dazu ist der Normalarbeitsvertrag für Hauspersonal, der sich zurzeit in einem Vernehmlassungsverfahren befindet. Auch ich heisse die Pflege in privaten Haushalten nur unter der Bedingung gut, dass gewisse Arbeits- und Lohnbedingungen gewährleistet sind. Man muss diese Form der Pflege aus der heutigen Grauzone befreien.

Schilliger: Problematisch an den Arbeitsbedingungen von Pflegerinnen in Privathaushalten ist unter anderem, dass diese meistens 24 Stunden pro Tag zur Verfügung stehen müssen. Sie leben im Haushalt der pflegebedürftigen Person, eine geregelte Arbeitszeit gibt es nicht, Freizeit ist nahezu unbekannt. Viele der Frauen haben zu wenig Schlaf. Auch eine Privatsphäre können die Pflegerinnen weitgehend vergessen. Es handelt sich um ein ähnliches Verhältnis wie bei Au-Pairs, die als „Teil der Familie“ und nicht als eigentliche Arbeitnehmerinnen gelten. Man spricht ja neuerdings auch von Senio-Pairs. Im Gegensatz zu den Senio-Pairs gibt es für Au-Pairs aber ein klares Au-Pair-Reglement, das die Arbeitszeit auf höchsten 5 Stunden täglich festschreibt, das den Anspruch auf Freizeit und auf Sprachkurse regelt – auch wenn dies bei Au-Pairs bekanntlicherweise häufig auch nicht eingehalten wird.

Fankhauser: Im Bereich der privaten Pflege bestehen ein Angebot und eine Nachfrage. Es gibt in anderen Ländern Menschen, vor allem Frauen, die Geld verdienen und dazu auswandern müssen. Da ist es besser, sie können in einem Privathaushalt als Pflegerin tätig sein, als sich in einem Bordell zu verkaufen. Letzteres kommt ja auch vor: Frauen aus armen Ländern, die sich bei uns als Prostituierte oder Striptease-Tänzerinnen anbieten müssen. Widersinning ist, dass unsere Gesetze die Tätigkeit im Sexgewerbe eher regeln als die private Pflege.

Spöndlin: Würden die Frauen, die als Pflegerinnen in schweizerische Privathaushalte kommen, mangels einer Alternative auch im Sexgewerbe arbeiten?

Schilliger: Nein, denn diese Pflegerinnen kommen aus sehr katholischen Ländern wie Polen. Ich denke nicht, das sie im Sexgewerbe arbeiten würden. Die meisten dieser Frauen sind mittleren Alters, so ab 45, zum Teil sind sie schon Grossmütter. In Polen finden sie wegen der hohen Arbeitslosigkeit keine Anstellung, und wenn, dann nur eine schlecht bezahlte. Viele sind gut ausgebildet, nicht selten handelt es sich um Akademikerinnen. Ihre Diplome sind im Westen aber nicht gefragt und häufig nicht anerkannt. Hintergrund ihrer Arbeitssuche in der Schweiz ist oft, dass sie ihren Kindern eine gute Ausbildung ermöglichen möchten und dafür auf finanzielle Mittel angewiesen sind.

Spöndlin: Frauen aus Polen haben neuerdings Anspruch auf die Personenfreizügigkeit innerhalb der EU, auch in der Schweiz. Sie dürfen sich also legal hier aufhalten. Frauen beispielsweise aus Lateinamerika, der Ukraine oder Südostasien sind aber oft illegal da. Hat der ausländerrechtliche Status Einfluss auf die Arbeitsbedingungen?

Fankhauser: Ich spreche nicht gerne von illegalen Menschen, das ist so abwertend. Ich sage lieber ‚sans-papiers’.

Schilliger: Erst das Gesetz macht diese Menschen zu Illegalen. Man sollte eher von illegalisierten Menschen sprechen. Sans-Papiers sind tatsächlich am meisten verwundbar, da sie hier praktische keine Rechte haben und die persönliche Abhängigkeit von der Arbeitgeber-Familie enorm hoch ist. Die Frauen aus Polen haben nun durch die EU-Osterweiterung ein Aufenthaltsrecht in der Schweiz. Rechtlich gesehen sind sie zum Teil Angestellte einer polnischen Agentur und arbeiten gestützt auf die EU-Entsenderichtlinie. Sie gelten als entsandte Arbeitnehmerinnen (sog. Leiharbeit). Andere haben den Status von selbständig Erwerbenden, die durch eine Agentur aus Polen vermittelt werden. In Wirklichkeit handelt es sich wohl häufig um eine irreguläre Form von „Schein-Selbständigkeit“, da ja nur ein einzelner Arbeitgeber vorhanden ist, von dem die anscheinend Selbständige voll abhängig ist. Der rechtliche Status ist meistens nicht ganz klar, die betroffenen Frauen bewegen sich in einer rechtlichen Grauzone. Häufig verfügen sie für die Schweiz über keine Krankenversicherung. Sie können es sich also keinesfalls „leisten“, in der Schweiz krank zu werden. Wenn schon, bezahlen sie ihre Sozialversicherungsbeiträge in Polen. Eine professionelle Anlaufstelle, an die sie sich bei Schwierigkeiten mit ihren Arbeitsbedingungen wenden könnten, gibt es nicht.

Fankhauser: Daneben leben und arbeiten zweifellos zehntausende bis über hundertausend ‚sans-papiers’ von ausserhalb der EU in der Schweiz, welchen das Gesetz kein Aufenthaltsrecht zugesteht. Man hat sie aber jahrelang geduldet, weil gewisse Arbeiten sonst nicht erledigt würden, gerade in Privathaushalten. ‚Sans-papiers’ haben natürlich keinen Versicherungsschutz in der Schweiz, auch wenn sie theoretisch einer Krankenkasse beitreten könnten. Und damit ist es für sie auch fast unmöglich, eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen. Wenn sie nach Jahren von den Behörden entdeckt werden, werden sie meistens verhaftet und ausgeschafft. Wie schon gesagt, habe ich nichts gegenArbeitsverhältnisse in Privathaushalten, trete aber dafür ein, dass man sie regelt und den Arbeitnehmerschutz verwirklicht. Man müsste den betreffenden Frauen auch eine gewisse Aus- und Weiterbildung ermöglichen. Dazu muss man zuerst darüber reden. Derartige Beschäftigungsverhältnisse dürfen nicht länger ein Tabu sein.

Ebenfalls stört mich, dass man Computerspezialisten, Hotelpersonal und sogar Sexarbeiterinnen aus dem Ausland legal in der Schweiz beschäftigen kann, private Pflegerinnen aber nicht oder – wenn sie aus einem EU-Land wie Polen stammen – nur unter unklaren und schwierigen Bedingungen. Das passt zu einer Politik, die alte Menschen entmündigt. Unsere Einwanderungsgesetze tragen den Bedürfnissen aller möglichen Wirtschaftsbranchen Rechnung, nur nicht dem Bedürfnis alter Menschen, sich zu Hause pflegen zu lassen, statt in ein Heim einzutreten.

Schilliger: Beide Seiten – sowohl die Pflegebedürfitgen, die eine Person im Privathaushalt beschäftigen, als auch die Arbeitnehmerinnen – sind ja an guten Arbeitsbedingungen interessiert. Denn je prekärer die Arbeitsverhältnisse sind, desto weniger ist auch die Qualität der Pflege und Betreuung gewährleistet.

Spöndlin: Ist es nicht so, dass Arbeitnehmerinnen in privaten Haushalten meistens relativ fair behandelt werden? Denn sie stehen ja in einer persönlichen Beziehung zu ihrer Arbeitgeberschaft. Diese wird ihr in der Regel mit Wertschätzung begegnen und sie im Rahmen ihrer Möglichkeiten anständig bezahlen und behandeln.

Fankhauser: In einem privaten Anstellungsverhältnis besteht meistens tatsächlich eine gegenseitige Wertschätzung. Trotzdem sind meines Erachtens ein festgelegter Mindestlohn und geregelte Arbeitsbedingungen unerlässlich, die beispielsweise einen Mindestanspruch auf Freizeit, genügend Schlaf, Privatsphäre, ein eigenes Zimmer usw. umfassen. Nebst der Pflege im privaten Einzel-Anstellungsverhältnis gibt es auch so genannte Homecare-Unternehmen, eine Art privater Spitex. Dort herrschen hoffentlich reguläre Arbeitsbedingungen, auch wenn die Löhne wohl niedrig sind. Manchmal leisten die Krankenkassen sogar einen Anteil an die Kosten eines Homecare-Instituts, was bei einer Einzelanstellung nie der Fall ist. Die Beiträge der öffentlichen Hand und der Sozialversicherungen an die Pflege zu Hause stehen jedoch in einem krassen Missverhältnis zu dem öffentlichen Geld, dass in Prunkbauten für Alters- und Pflegeheime investiert wird. Investiert wird im Bereich der Altersbetreuung vor allem in Bauten und weniger in menschliche Beziehungen.

Spöndlin: Ist das Leben in einem Alters- und Pflegeheim tatsächlich so unangenehm?

Fankhauser: Bezeichnenderweise sind es vorwiegend Männer die solche Heime planen und über die entsprechenden Investitionen entscheiden. Bewohnt werden diese aber überwiegend von Frauen. Die Betriebskonzepte der Heime orientieren sich meistens an den Bedürfnissen der Pflege, obwohl es sich um das Zuhause der Bewohnerinnen und Bewohner handeln sollte. Da findet um halb sechs Uhr das Nachtessen statt und eine Stunde später sind alle in ihrem Zimmer. Die Bewohnerinnen und Bewohner werden oft fast wie Kinder behandelt. Man versucht sie mit lächerlichen Bastelarbeiten zu erfreuen. Das wäre nichts für mich. Zudem sind Alters- und Pflegeheime eine „Geldmaschine“. Die Tarife werden so festgelegt, dass die Kosten gedeckt sind. Sie sind extrem teuer. Wenn jemand nicht selber dafür aufkommen kann, zahlt die öffentliche Hand über die Ergänzungsleistungen. Die Bewohnerinnen und Bewohner treten meistens unfreiwillig ein und haben keine Wahl. Die Nachfrage ist also garantiert, ohne dass man die Bedürfnisse der Kundschaft sehr ernst nehmen müsste. Zwar ist im Heim für alle Bedürfnisse gesorgt. Aber es fehlt die Privatsphäre und die Autonomie.

Schilliger: Wäre denn das Modell, im Alter mit anderen Menschen zusammen zu leben, nicht unterstützenswert? In Zürich wird zurzeit beispielsweise eine Überbauung geplant, bei der man über die Integration von älteren, vielleicht auch pflegebedürftigen Menschen in Mehrgenerationen-WGs diskutiert. Solange sie noch rüstig sind und Lust dazu haben, engagieren sich RentnerInnen in der Betreuung von Kindern im Grosshaushalt. Wenn sie nicht mehr so mobil sind, können sie im Alltag auf die Unterstützung durch jüngere WG-MitbewohnerInnen zählen...

Fankhauser: Ich habe doch keine Lust, mich im Alter mit wildfremden Menschen zusammen zu finden und eine Wohngemeinschaft zu organisieren. Im Alter gewinnen die Gewohnheiten und „Marotten“ an Bedeutung. Ich habe ja meine Familie, wohne allein und koche gerne. Aber ich will das kochen, worauf ich Lust habe, und nicht in der WG darüber diskutieren, ob morgen Lauch und übermorgen Rüebli aufgetischt werden sollen. In einer WG gibt es auch keine richtige Privatsphäre. Wenn das Bedürfnis nach Privatsphäre nicht so gross wäre, gäbe es keine so grosse Nachfrage nach den Dienstleistungen von Homecare-Instituten und privaten Pflegerinnen. Was ich mir vorstellen kann, wären Pflegegemeinschaften. Mehrere pflegebedürfige Menschen leben in einem eigenen Haushalt in unmittelbarer Nähe zueinander. Und es steht ein Pflegeteam bereit, das bei allen vorbeischaut. Die Alterswohnungen, die man einmal in grosser Zahl gebaut hat, umfassen in der Regel kein solches Pflegeangebot. Deshalb sind sie für alte Menschen auch nur von beschränktem Nutzen.

Spöndlin: Ist die Privatsphäre nicht auch in Frage gestellt, wenn man im Privathaushalt rund um die Uhr eine Pflegerin um sich herum hat, die sich ausschliesslich um einen allein kümmert? Im Heim widmen einem die Pflegerinnen hingegen nicht pausenlos ihre Aufmerksamkeit. Zwischendurch wenden sie sich auch jemand anderem zu.

Fankhauser: Wenn ich mich im Privathaushalt pflegen lasse, wähle ich die Pflegerin aus. Im Heim hingegen wechseln die Pflegenden ständig und ich habe keinen Einfluss auf ihre Auswahl. In Einzelfällen kann es aber vorkommen, dass eine Pflegerin den ihr anvertrauten Menschen bedrängt oder sogar tätlich wird gegen ihn. Die einsamen Arbeitsbedingungen und die häufige Überforderung begünstigen solche Vorfälle.Auch schon vorgekommen sein soll es, dass eine Pflegerin zusammen mit Komplizen den ganzen Hausrat gestohlen und abtransportiert hat. Das sind aber sicher seltene Einzelfälle. Trotzdem brauchen auch in diesem Fall alte Menschen Schutz.

Spöndlin: Kommt es nicht auch vor, dass jemand eine Pflegerin im Testament begünstigt?

Fankhauser: Das ist eine heisse Sache. Denn in solchen Fällen werden die Angehörigen das Testament in der Regel anfechten.

Schilliger: Von einer Begünstigung im Testament habe ich noch nie gehört.

Fankhauser: Was vorkommt, ist, dass die betreuten Menschen der Pflegerin aus dem Ausland grosse Geschenke machen. Sie übergeben ihr beispielsweise ein wertvolles Schmuckstück und sagen, dass solle die Pflegerin haben, nicht die Tochter.

Schilliger: Pflegerinnen im Privathaushalt sind häufig gut in die Familie der pflegebedürftigen Person integriert und werden schon fast als Mitglied der Familie betrachtet. Diese quasi-familiäre Beziehung macht es für die Angestellten natürlich umso schwieriger, sich abzugrenzen.

Spöndlin: Als was sehen sich die Frauen selber, die beispielsweise aus Polen in Schweizer Privathaushalte kommen, um einen alten Menschen zu pflegen? Fühlen Sie sich ausgebeutet?

Schilliger: Das ist unterschiedlich. Einige würden sich selber nicht als Arbeits-Migrantinnen bezeichnen. Sie sehen ihre Tätigkeit nicht als eigentlichen Beruf oder Arbeit, sondern sagen, sie seien hier in der Schweiz „zu Besuch“. Sie sind in ihrem Selbstverständnis eine Hilfe oder Unterstützung für die Familie der zu pflegenden Person. Eine Pflegerin aus Polen hat mir zum Beispiel erzählt, ihre eigene Mutter sei früh gestoben. Sie sehe die Frau, die sie in der Schweiz pflege, als eine Art Ersatzmutter und wolle sie bis in den Tod begleiten. Diese Frau bezieht sich auf eine konstruierte Wahlverwandtschaft und erlebt in ihrer Tätigkeit offensichtlich eine gewisse emotionale Befriedigung.

Andererseits kam in den Gesprächen hervor, dass die Frauen natürlich vor allem aufgrund ökonomischer Zwänge hier sind. Und sie sind sich sehr wohl bewusst, dass sie zu einem viel geringern Lohn als die Schweizerinnen und Schweizer arbeiten. Die Pflege- und Betreuungsarbeit in der Schweiz ist für sie eine Art Überlebenssicherungsstrategie. Die meisten Pflegerinnen aus Polen betreiben Pendelmigration – ein selbstorganisiertes Rotationsprinzip: Sie halten sich drei Monate in der Schweiz auf und kehren dann wieder für drei Monate in ihre Heimat zurück. Dann kommen sie wieder. In diesem Rhythmus wechseln sie sich mit einer Kollegin ab. Die Tatsache, dass die Lebenskosten in Polen merklich tiefer sind und ihr karger Lohn in Schweizerfranken dann im Herkunftsland doch einiges wert ist, ermöglicht es den Frauen, das Leben im eigenen Land fortzuführen. Sie betreiben eine Art von „Lebenspraxis der zwei Standbeine“.

Wenn sich die Frauen beklagen, dann weniger über den tiefen Lohn, sondern vielmehr über die fehlende Privatsphäre, die Isolation und die grosse Verantwortung, die auf ihren Schultern lastet. So müssen sie beispielsweise die Pflege eines demenzkranken Menschen übernehmen, ohne dass sie fachkundige Unterstützung hätten.

Spöndlin: Haben die Frauen, die in die Schweiz kommen um alte Menschen zu pflegen, in ihrer Heimat nicht auch Angehörige, um die sich jemand kümmern sollte.

Schilliger: Das ist richtig. Das Heimweh und die Trennung von der eigenen Familie ist für viele dieser Frauen ein Problem. So erzählten mir Frauen, sie hätten ein schlechtes Gewissen gegenüber ihren eigenen Kindern, Grosskindern oder Eltern/Schwiegereltern. Sie empfinden gegenüber ihrer Herkunftsfamilie eine starke Loyalität. In ihrer Heimat hinterlassen sie tatsächlich auch eine Art „Betreuungslücke“. Diese Lücke wird in Polen teilweise überbrückt durch die Rekrutierung von Frauen aus der Ukraine. So entsteht eine globale Betreuungskette, die sich um den ganzen Globus spannt!

Spöndlin: Gibt es Anlaufstellen für Pflegerinnen aus Polen, wo sie sich treffen und Rat holen können?

Schilliger: Der einzige mir bekannte Treffpunkt für die Frauen aus Polen ist die polnische katholische Kirche. In Zürich und Basel gibt es beispielsweise jeden Sonntag eine polnische Messe. Dort treffen sich die Frauen und geben sich bei Bedarf Tipps. Die Kirche ist für viele Migrations-Communities eine wichtige Drehscheibe, auch für Latinas. Für die Sans-Papiers gibt es die Sans-Papiers-Anlaufstelle, die aber nicht allen Betroffenen bekannt ist.

Fankhauser: Meines Erachtens handelt es sich um ähnliche Arbeitsverhältnisse wie bei den Nannys, die Kinder hüten. Auch ich war als Nanny tätig. Dort gab es wenigPrivatsphäre. Aber ich war in die Familie integriertund hatte die mir anvertrauten Kinder gern, ich wäre für sie durchs Feuer gegangen. Die Migration bringt zweifellos viele Probleme mit sich, die wir nicht alle so bald lösen können. Ich denke jedenfalls, es ist für eine polnische Frau angenehmer, als Pflegerin in einem Privathaushalt zu arbeiten, statt sich als Erdbeerpflückerin in der Landwirtschaft zu verdingen. Vom Sexgewerbe wollen wir schon gar nicht reden. Pflege ist etwas Schönes, sie ermöglicht menschliche Beziehungen. Ich möchte aber nochmals betonen: Unabdingbar sind ein fairer und geregelter Mindestlohn, Privatsphäre und geregelte Freizeit, ein Ablöseplan, Sozialversicherungen sowie fachlicher Austausch und Unterstützung. Ich habe von einer Erfahrung der Pro Senectute im Kanton Solothurn gehört und betrachte es als gute Lösung: Sobald jemand pflegebedürftig wird, findet eine Pflegekonferenz statt. An dieser werden die Rollen vonHausarzt oder Hausärztin, Spitex, Angehörige sowie alle andern Beteiligten Homecare-Mirbeiterinnen oder private Pflegerinnen festgelegt. Von dieser Konferenz wird ein Protokoll erstellt und es finden periodisch Folgekonferenzen statt, an welchen man das Erreichen der Ziele bespricht. In diesem Rahmen könnte auch eine private Pflegerin die nötige Unterstützung finden.

Spöndlin: Wie viel muss man einer privaten Pflegerin aus Polen bezahlen?

Schilliger: Üblich sind 1'800 – 2'500 Franken pro Monat plus Kost und Logis. Falls die Person über eine Agentur rekrutiert wird, werden zudem Vermittlungsgebühren erhoben.

Spöndlin: Und wieviel kosten die Dienste eines Homecare-Unternehmens?

Schilliger: Bei einer 24h-Rundumbetreuung gibt es nichts unter 7'500 Franken pro Monat. Home-Care-Unternehmen wie „Home Instead“ verlangen für ihre Dienstleistungen zwischen 27 und 42 Franken pro Stunde.

Spöndlin: Wären die Dienstleistungen privater Pflegerinnen aus Polen überhaupt noch gefragt, wenn diese Arbeitsverhältnisse geregelt würden, mit Mindestlohn, Freizeit usw?

Fankhauser: Die Dienstleistung würde sicher teurer, wäre aber immer noch konkurrenzfähig. Vergegenwärtigen wir uns nur, was ein Alters- und Pflegeheim kostet.

Spöndlin: Gibt es nicht auch den umgekehrten Fall, dass pflegebedürftige Schweizerinnen und Schweizer z.B. nach Thailand reisen und sich dort pflegen lassen?

Fankhauser: Das kommt vor. Jede und jeder einzelne soll die Freiheit haben, auszuwandern, auch im hohen Alter.

Schilliger: Gehen die Betreffenden tatsächlich freiwillig nach Thailand?

Fankhauser: Die gehen dochfreiwillig. Jemanden zur Auswanderung zu zwingen, ist kaum möglich. Sehr oft sind es Männer, die Thailand schon kennen. Für ihre Angehörigen kann es schwierig sein, dass sie plötzlich soweit weg sind. Ich habe auch schon gehört, dass die mitreisenden Ehefrauen in Thailand nicht glücklich waren. Manchmal kommen die Betreffenden dann wieder zurück, wenn sie eine Operation benötigen und feststellen, dass sie in Thailand über keine Krankenversicherung verfügen. Was Thailand im Alter so attraktiv macht, weiss ich nicht. Oft heisst es, das warme Klima. Selbstverständlich ist das Leben dort auch billig. Auch mit einer kleinen Rente kann man relativ gut leben und sich betreuen lassen.

Spöndlin: Ich denke, wir müssen langsam zum Schluss kommen. Was ist euer Fazit zu diesem Thema?

Schilliger: Die Pflege alter Menschen durch Migrantinnen im Privathaushalt darf kein Tabu mehr sein darf. Es braucht dringend eine Regulierung des Arbeitsplatzes Privathaushalt, damit sich die Arbeitsbedingungen verbessern können.In einer längerfristigen Perspektive führt meines Erachtens nichts daran vorbei, dass mehr öffentliche Mittel für die Spitex zur Verfügung gestellt werden, damit diese als echter, bedürfnisorientierter service public funktionieren kann und von dem Spar- und Rationalisierungszwang befreit wird, unter dem sie heute steht. Zurzeit passiert leider genau das Gegenteil. Durch die laufenden Reformen – u.a. die Neuordnung der Pflegefinanzierung - müssen die BenutzerInnen der Spitex höhere Selbstbehalte tragen, was dazu führt, dass der prekäre Arbeitmarkt für migrantische Pflege- und Betreuungskräfte und das Angebot von teilweise dubiosen Vermittlungsagenturen weiter boomen wird (vgl. Thomas Wahlster in Soziale Medizin 4.09 S. 21 ff).

Fankhauser: Die private Pflege im eigenen Haushalt wird an Bedeutung gewinnen. Sie ist aber nur für den Mittelstand erschwinglich. In den Alters- und Pflegeheimen wird deshalb der Anteil ärmerer Menschen zunehmen. Die Altersheime werden tendenziell, wie früher, Einrichtungen für ärmere Menschen werden. Wir müssen aber alles daran setzen, dass die Qualität in den Heimen trotzdem hoch bleibt.

Spöndlin: Angeline Fankhauser und Sarah Schilliger, vielen Dank für dieses spannende Gespräch.

„Wieso sollen alte Menschen nicht die Dienste von Migrantinnen in Anspruch nehmen dürfen, wenn man den Landwirten das Recht auf Saisonarbeiter zugesteht. (Fankhauser)

„Auch ich heisse die Pflege in privaten Haushalten nur unter der Bedingung gut, dass gewisse Arbeits- und Lohnbedingungen gewährleistet sind. Man muss diese Form der Pflege aus der heutigen Grauzone befreien. (Fankhauser)

„Zwar ist im Heim für alle Bedürfnisse gesorgt. Aber es fehlt die Privatsphäre und die Autonomie (Fankhauser)

„Wenn sich die Frauen beklagen, dann weniger über den tiefen Lohn, sondern vielmehr über die fehlende Privatsphäre, die Isolation und die grosse Verantwortung, die auf ihren Schultern lastet. (Schilliger)

„Die Pflege alter Menschen durch Migrantinnen im Privathaushalt darf kein Tabu mehr sein darf. Es braucht dringend eine Regulierung des Arbeitsplatzes Privathaushalt, damit sich die Arbeitsbedingungen verbessern können. (Schilliger)

„In einer längerfristigen Perspektive führt meines Erachtens nichts daran vorbei, dass mehr öffentliche Mittel für die Spitex zur Verfügung gestellt werden, damit diese als echter, bedürfnisorientierter service public funktionieren kann und von dem Spar- und Rationalisierungszwang befreit wird, unter dem sie heute steht. (Schilliger)

Aufruf

Sarah Schilliger sucht für ihre Forschungsarbeit weitere Kontakte zu Frauen aus Osteuropa, die in privaten Haushalten alte Menschen pflegen und betreuen. Für entsprechende Kontakte, die selbstverständlich vertraulich behandelt werden, ist sie dankbar: sarah.schilliger@unibas.ch

Pendelmigration von Frauen aus Osteuropa

Der Privathaushalt ist weltweit zu einem wichtigen, meist informellen und prekären Arbeitsplatz für Migrantinnen geworden. Für Deutschland wird geschätzt, dass zwischen 100’000 und 200’000 Pflege- und Betreuungskräfte in Haushalten von alten Menschen arbeiten – hauptsächlich Osteuropäerinnen, legal wie illegal. Dasselbe Care-Arrangement der prekären Anstellung von Migrantinnen in der häuslichen Altenpflege ist in Österreich und Italien verbreitet. Auch in der Schweiz nimmt die Beschäftigung im Privathaushalt zu. Laut Schätzungen der Gewerkschaft Unia dürfte sie sich in den letzten zehn Jahren mehr als verdoppelt haben. Die geschätzten 125’000 Vollzeitstellen beziehen sich jedoch auf so unterschiedliche Beschäftigungen wie »putzen, waschen, bügeln, einkaufen, Kinder hüten, Betagte pflegen, kochen, servieren oder Laub wischen«. Für die Zahl der Beschäftigten im Bereich der häuslichen Pflege und Betreuung älterer und kranker Menschen liegt keine gesonderte Schätzung vor.

Bei den Senio-Pairs aus Osteuropa – also den Care-Arbeiterinnen, die im Haushalt der Pflegebedürftigen leben – handelt es sich in den bisher bekannten Fällen meistens um eher ältere Frauen ab 45 Jahren. Ihre Motive, ein Arbeitsverhältnis in einem Privathaushalt in der Schweiz einzugehen, sind vielfältig, der ökonomische Aspekt scheint jedoch zu überwiegen. Nicht selten handelt es sich um gut qualifizierte Frauen, teilweise gar um Akademikerinnen, die wegen hoher Arbeitslosigkeit und tiefen Löhnen nun im Westen nach Arbeit suchen, um ihre Familien in den Heimatländern zu ernähren und um ihren Kindern eine gute Ausbildung zu ermöglichen. Hier in der Schweiz ist jedoch nicht ihre Berufsqualifikation gefragt, sondern eine andere Kapazität, die den Frauen ›von Natur aus‹ qua Geschlecht zugeschrieben wird: die Fähigkeit, Care- Arbeit zu verrichten, also ältere bedürftige Menschen zu pflegen und zu betreuen und Haushaltstätigkeiten wie Kochen, Putzen und Waschen zu verrichten (aus Greuter/Schilliger, Denknetz Jahrbuch 2009, S. 151).

Prekäre Arbeit: Das Beispiel einer polnischen Senio-Pair

Um einen Eindruck von den Lebens- und Arbeitsbedingungen migrantischer Care-Arbeiterinnen zu vermitteln, möchten wir hier den konkreten Fall eines Senio-Pair-Arrangements vorstellen: Die 91-jährige Frau Baumann ist demenzkrank und kann inzwischen das Bett und ihre 3.5-Zimmerwohnung in einem Basler Stadtquartier nicht mehr verlassen. Seit einiger Zeit wird sie von der 53-jährigen Magdalena Rutkowska rund um die Uhr betreut und gepflegt. Magdalena Rutkowska wechselt sich mit einer anderen Frau aus Polen ab und pendelt im Drei-Monats-Rhythmus hin und her zwischen der Schweiz und dem kleinen Dorf in Südpolen, wo sie mit ihrer Familie lebt. Die studierte Ökonomin verdiente in ihrer Heimat nur sehr wenig. Als ihre drei Kinder ins Gymnasium kamen, suchte sie nach einer Verdienstmöglichkeit in Deutschland oder der Schweiz, um die Kosten für das Studium der Kinder aufbringen zu können.

Magdalena Rutkowskas Arbeitstag ist endlos – oft muss sie auch in der Nacht mehrmals aufstehen, um sich um Frau Baumann zu kümmern.Morgens und abends kommt die Spitex kurz vorbei und hilft bei der Körperpflege. Das sei Schwerstarbeit, sagt Frau Rutkowska, denn Frau Baumann kann nicht mehr auf eigenen Beinen stehen. Es gibt praktisch den ganzen Tag etwas zu tun: Neben dem Einkaufen, Mahlzeiten zubereiten, Wäsche waschen, Bügeln, Aufräumen und Putzen der Wohnung verbringt Frau Rutkowska viel Zeit am Bettrand von Frau Baumann, um ihr das Essen einzulöffeln, sie umzubetten, ihr die Windeln zu wechseln oder auch einfach, um sie bei Schmerzen und Angstzuständen zu beruhigen und ihr Gesellschaft zu leisten. Dass Magdalena Rutkowska bei Frau Baumann in der Wohnung lebt, erspart ihr zwar die Miete, die permanente Anwesenheit führt jedoch dazu, dass sie fast keine Freizeit und sehr wenig Privatsphäre hat. Ab und zu findet Magdalena Rutkowska Zeit für einen Spaziergang im nahe gelegenen Park oder sie trifft sich mit einer Freundin aus der Slowakei, die auch als Senio-Pair in Basel arbeitet.

Für den verantwortungsvollen Pflegejob, der eine permanente Anwesenheit verlangt und sowohl physisch wie psychisch enorm beanspruchend ist, verdient Frau Rutkowska 1800 Franken im Monat – abzüglich der Telefon- und Internetkosten und der Hin- und Rückreise, die sie selber berappen muss. Auch die Kranken- und Sozialversicherung bezahlt sie selber – in Polen.

Geringe Entlöhnung, informelle Arbeitsverträge ohne Sozialversicherung, keine bezahlten Ferien, kein Anspruch auf Lohnfortzahlung bei Krankheit, wenig oder keine Schutzbestimmungen (z.B. bei Unfall), geringe Arbeitsplatzsicherheit, entgrenzte, höchst flexible Arbeitszeiten: Magdalena Rutkowskas Arbeitsverhältnis umfasst die ganze Palette von Kennzeichen, die prekäre Arbeit ausmachen (aus Greuter/Schilliger, Denknetz Jahrbuch 2009, S. 159-160)

Sarah Schilliger hat zur Pflege zu Hause durch Frauen aus Billiglohnländern an der SGSG-Tagung ‚Gesundheit hat ihren Preis’ vom 7. November 2009 in Basel ein Referat gehalten. Zudem hat sie zusammen mit Susy Greuter im Denknetz-Jahrbuch 2009 einen Artikel publiziert, der unter http://www.denknetz-online.ch/IMG/pdf/Greuter_Schilliger.pdf verfügbar ist.

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Wenn die grosse Grippe kommt?

Gespräch mit dem Chef des Pandemiestabs des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich

Erschienen in ‚Soziale Medizin’ 1.07, 21. Februar 2007

Bewaffnete Wachposten vor den Apotheken und Lazarette unter militärischer Führung. Sind das die Pläne für den Fall einer weltweiten, schweren Grippewelle, einer so genannten Pandemie? Nein! Das folgende Gespräch zeigt, dass im Hinblick auf einen Pandemiefall vor allem unspektakuläre Massnahmen gefragt sind. Diese müssen aber seriös vorbereitet werden.

Interview: Ruedi Spöndlin

Unser Gesprächspartner:

Erwin Carigiet, Dr. iur, geb.1955, ist Departementssekretär des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich und leitet den Pandemiestab des Departements. Schon seit 1982 arbeitet er im öffentlichen Dienst der Stadt Zürich, viele Jahre als Chef des Amts für Zusatzleistungen zur AHV/IV. Erwin Carigiet hat sich über die Grenzen von Zürich hinaus einen Namen als Experte für Fragen der Existenzsicherung gemacht. Er präsidiert unter anderem die Schweizerische Vereinigung für Sozialpolitik (SVSP) und ist Co-Herausgeber folgender Publikationen, die wir den LeserInnen der Sozialen Medizin in letzter Zeit vorgestellt haben: Wörterbuch der Sozialpolitik (Rotpunktverlag, Zürich, 2003); Wohlstand durch Gerechtigkeit, Deutschland und die Schweiz im sozialpolitischen Vergleich (Rotpunktverlag, Zürich, 2006). Weitere Publikationen von Erwin Carigiet: Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (Schulthess, Zürich 1995) und Gesellschaftliche Solidarität, Prinzipien, Perspektiven und Weiterentwicklung der sozialen Sicherheit (Helbing und Lichtenhahn, Basel/Genf/München 2001).

Ruedi Spöndlin: Von Fachleuten hört man, eine Grippe-Pandemie komme bestimmt, offen sei nur wann. Die zuständigen Behörden bereiten sich deshalb auf diesen Fall vor. Das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich hat einen Pandemie-Stab eingesetzt, dessen Chef Sie sind. Wie muss man sich die Massnahmen für den Pandemiefall vorstellen?

Erwin Carigiet: Vergegenwärtigen wir uns zunächst, worum es geht. Es geht um eine Grippe, eine Infektionskrankheit, welche die Atemwege befällt. Es handelt sich also nicht um die Pest oder eine andere Krankheit, mit der wir keine Erfahrung haben. Trotzdem ist eine Grippe eine schwere Krankheit. Das Besondere an einer Grippe-Pandemie ist, dass sie sozusagen die gesamte Bevölkerung betrifft, das ganze Land, ganz Europa, ja sogar die ganze Welt. Alle können krank werden, auch das medizinische Personal, die Polizisten, die Staatssmänner und –frauen. Niemand kann sich nach heutigem Wissensstand der Grippe entziehen. Ausser man hätte einen Impfstoff. Höchstwahrscheinlich wird man beim Auftreten einer Grippe-Pandemie aber keinen Impfstoffhaben, der auf das auslösende Virus zugeschnitten ist. Bis man über einen passenden Impfstoff verfügt, werden sechs Monate vergehen.

R.Sp.: Kann man die Ausbreitung der Grippe verhindern?

E.C.: Nein, aber man muss versuchen, sie möglichst zu verzögern und die Folgen zu mildern.

R.Sp.. Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit einer Grippe-Pandemie?

E.C.: Nach heutigem Wissensstand ist pro Jahrhundert zwei bis dreimal mit einer Pandemie zu rechnen.

R.Sp.: Die letzte Pandemie trat ja 1918 auf. Also kann sich kaum ein heute lebender Mensch noch bewusst daran erinnern.

E.C.: Die Pandemie von 1918 war die letzte schwere. In den 50er- und 60er-Jahren sind jedoch wieder zwei Pandemien aufgetreten, die jedoch nicht so schwer wie diejenige von 1918 waren. Typisch für eine Grippe ist, dass sich deren Schweregrad nicht voraussagen lässt. Die Erkrankungsrate und auch die Todesrate lassen sich kaum prognostizieren. Man weiss, dass bei einer normalen Grippewelle 2 – 5 Prozent der Bevölkerung erkranken. Eine pandemische Grippe betrifft gemäss Szenarien der Weltgesundheitsorganisation WHO hingegen rund 25 Prozent der Bevölkerung (vgl. Berechungen des BAG in der Box). Unter Umständen können es aber auch 40 Prozent sein, oder nur 15 Prozent. So genau kann das niemand voraussagen. Zudem kann die Betroffenheit gewisser Personengruppen von der durchschnittlichen Erkrankungsrate abweichen.

R.Sp.: Welches ist die grösste Herausforderung im Fall einer Grippe-Pandemie?

E.C.: Weil fast alle betroffen sind, ist auch niemand da, der helfen kann. Das ist der Unterschied zu einer Seuche, die sich lokal eingrenzen lässt, wie die vor einigen Jahren aufgetretene Krankheit SARS. Diese erregte zwar viel Aufsehen, liess sich aber auf einige Flughäfen und beschränkte Gebiete begrenzen. Bei einer Grippe ist eine solche Eingrenzung nicht möglich. Die Menschen stecken zuerst andere an und werden erst später krank. Die Symptome kennen wir. Man ist eine Woche oder länger bettlägerig und leidet. Man stirbt zwar nicht unbedingt an der Grippe. Ist man gesundheitlich aber bereits schwer angeschlagen, besteht im Falle einer Grippe aber doch eine hohe Wahrscheinlichkeit zu sterben.

R.Sp.: Geht es bei der Pandemieplanung somit auch darum, das Funktionieren wichtiger Betriebe trotz massivem Personalausfall zu gewährleisten?

E.C.: Genau, der Umgang mit extremen Personalengpässen ist einer der wichtigsten Aspekte der Pandemieplanung. Die Erkrankungsrate ist dabei nur ein Teil des Problems. Es ist anzunehmen, dass nebst den an Grippe Erkrankten nochmals so viele Leute nicht zur Arbeit erscheinen werden, weil sie Angst haben. Sie befürchten vielleicht, sie könnten sich anstecken, wenn sie Tram oder Zug fahren – eine Befürchtung, die übrigens eine gewisse Berechtigung hat. Aber auch unrealistische Schreckensphantasien werden eine Rolle spielen. Dazu kommen Leute, die nicht zur Arbeit kommen können, weil sie kranke Angehörige pflegen müssen. Dies wird vor allem Mütter und Väter betreffen. Denn von der Pandemie im Jahre 1957 hat man Zahlen aus den USA und Grossbritannien, die eine besonders hohe Erkrankungsrate unter Kindern zeigen. Dazu kommen Leute, die beispielsweise eine Tante oder einen Onkel pflegen müssen. Insgesamt kann das schnell einmal dazu führen, dass 50 Prozent aller Beschäftigten nicht am Arbeitsplatz erscheinen. Und das ist viel. In einzelnen Betrieben kann der Personalausfall aber auch vom Durchschnitt abweichen. Es kann also sein, dass in einem Spital 70 Prozent des Personals krank sind, oder 75 Prozent in einem Unternehmen, das Internet-Dienstleistungen sicherstellt oder Telefonverbindungen herstellt. Und das wird zum Problem. Oder stellen Sie sich vor, in der Elektrizitätsversorgung fehlen plötzlich sämtliche Schlüsselpersonen.

R.Sp.: Mit welchen Massnahmen kann man für derart massive Personalausfälle vorsorgen?

E.C.: Im Fall einer Pandemie kann man keine Hilfe von aussen erwarten. Jedes Gemeinwesen, jede Stadt, jeder Betrieb, ist auf sich selbst gestellt. Man kann sich darauf aber vorbereiten, durch eine betriebliche Pandemieplanung. Dabei muss man sich in einem Betrieb zuerst klar darüber werden, welches die Schlüsselaufgaben sind, die auf jeden Fall erfüllt werden müssen. Ein Unternehmen kann ja Bankrott gehen, wenn 50 Prozent des Personals ausfallen und deshalb die Kernleistungen nicht erbracht werden. Das betreffende Unternehmen muss dann beispielsweise Konventionalstrafen wegen nicht erbrachter Leistungen bezahlen oder wird vom Markt verdrängt. Das Konkurrenzunternehmen, das so vorgesorgt hat, dass es seine Kernaufgaben trotz Pandemie erfüllen kann, behauptet sich hingegen auf dem Markt.

R.Sp.: Und im Bereich der öffentlichen Verwaltung?

E.C.: Auch dort gilt es das Funktionieren von Schlüsseldienstleistungen durch eine betriebliche Pandemieplanung sicherzustellen. Auf jeden Fall funktionieren müssen beispielsweise die Spitäler, die Feuerwehr, die Polizei, das Bestattungswesen, die Kehrichtabfuhr sowie die Wasser- und Elektrizitätsversorgung. Aber auch im Bereich der öffentlichen Verwaltung gibt es Tätigkeiten, die nicht unbedingt in vollem Umfang aufrecht erhalten werden müssen. Gewisse Dienstellen könnten ihre Öffnungszeiten beispielsweise einschränken oder sogar ganz schliessen, oder nur über Telefon oder Internet erreichbar sein. Durch eine rechtzeitige Planung und Prioritätensetzung kann ein Betrieb somit dafür sorgen, dass er seine Schlüsselaufgaben auch im Pandemiefall erfüllen kann.

R.Sp.: Gilt nicht auch dafür zu sorgen, dass möglichst wenige Mitarbeitende der Arbeit fern bleiben?

E.C.: Das ist richtig. Dazu muss man dafür sorgen, dass eine Ansteckung am Arbeitsplatz möglichst verhindert wird. Dies einerseits, um gleichzeitige Krankheitsfälle möglichst zu vermeiden. Aber auch deshalb, um den Mitarbeitenden möglichst keinen Anlass zu geben, aus Angst vor einer Ansteckung nicht zur Arbeit zu kommen.

R.Sp.: Kann man im Pandemiefall das Personal öffentlicher Dienste verpflichten, über die normalen Arbeitszeiten hinaus zu arbeiten. Etwa indem man die 7-Tage-Woche einführt?

E.C.: Das hängt vom jeweiligen Personalrecht ab. Dieses bietet in der Regel einen gewissen Spielraum. Die Berufung auf Notrecht, um sich über das geltende Personalrecht hinwegzusetzen, wäre jedoch höchstens im äussersten Fall möglich. Dass das bei einer Grippe-Pandemie nötig wäre, ist unwahrscheinlich. In Ausnahmesituationen kann man ja immer beobachten, dass sich viele Leute melden, die helfen wollen. Es wird im Pandemiefall also viele Leute geben, die einen besonderen Einsatzwillen an den Tag legen. Daneben werden andere versuchen, sich möglicht vor ihrer Arbeit zu drücken. Damit muss man als Arbeitgeber klug umgehen. Man könnte den Mitarbeitenden beispielsweise mitteilen, man verteile eine Gesichtsmaske pro Tag und verfüge sogar über eine gewisse Notreserve des Medikaments Tamiflu für das Personal. Gefragt ist die richtige Mischung zwischen Fürsorge und Beharrlichkeit. Das Beste ist immer eine offene und ehrliche Information.

R.Sp.: Gibt es nicht Betriebe, die wegen der Grippe gerade einen höheren Arbeitsanfall zu bewältigen haben? Ich denke etwa an die Spitäler und an das Bestattungswesen. Kann man diese im Pandemiefall durch zusätzliches Personal verstärken?

E.C.: Solche Betriebe gibt es natürlich. Aber personell verstärken kann man diese kaum. Denn von einer Pandemie ist ja die gesamte Bevölkerung betroffen. Somit steht auch der Zivilschutz nur sehr eingeschränkt zu Verfügung, den man grundsätzlich im Falle von Notlagen als Personalreserve aufbieten kann. Jeder Mensch, den Sie zur Verstärkung in einen bestimmten Betrieb schicken, fehlt zudem anderswo. Zudem kann man ja auch nicht irgendjemanden irgendwo einsetzen. Die meisten Tätigkeiten erfordern gewisse Fachkenntnisse. Ich sehe somit kein Potenzial zur personellen Aufstockung von Betrieben, die im Pandemiefall besonders gefordert wären. Diese müssen sich darauf einstellen, mit ihrem angestammten - im Pandemiefall nur beschränkt verfügbaren - Personal auszukommen. Das erfordert eine entsprechende Planung.

R.Sp.: Was kann beispielsweise ein Spital tun, um im Pandemiefall mit eingeschränktem Peronalbestand zurecht zu kommen?

E.C. Auch ein Spital kann in dieser Situation nicht auf personelle Verstärkung zählen. Aber es kann ja seine Einsatzpläne ändern, etwa diejenigen des Reinigungspersonals. Denn im Pandemiefall muss man in gewissen Bereichen häufiger putzen. In anderen kann man das Putzen vielleicht sein lassen. Zudem ist dafür zu sorgen, dass im Pandemiefall nicht allzu viele Menschen das Spital aufsuchen. Denn das ist gar nicht zweckmässig. Eine Arztpraxis ist oft der geeignetere Ort. Also muss man dafür sorgen, dass das Hausarztwesen im Pandemiefall funktionstüchtig bleibt und dass die Leute wissen, wohin sie sich wenden sollen.

R.Sp.: Gibt es Betriebe, die man im Falle einer Pandemie besser schliesst? Etwa die Schulen, weil sich die Kinder dort gegenseitig anstecken?

E.C.: Das ‚social distancing’, das Vermeiden nicht unbedingt nötiger Sozialkontakte, ist im Pandemiefall tatsächlich vorgesehen und auch sinnvoll. Kinos und Theater werden vorübergehend schliessen. Und auch Konzerte werden nicht stattfinden. Die Kantone haben durchaus die Möglichkeit, die Schulen zu schliessen. In einer bestimmten Situation werden sie das vielleicht sogar tun. Aber was machen Sie dann mit den Kindern? Nehmen wir ein Ehepaar mit schulpflichtigen Kindern. Sie ist Ärztin im Spital, er ist Bankdirektor. Beide werden auch im Falle einer Pandemie an ihren Arbeitsplätzen dringend benötigt. Im Spital liegt das auf der Hand. Aber auch die Banken sind eine Schlüsselindustrie unseres Landes, die viele ihrer Leistungen nicht einfach einstellen kann. Solche Überlegungen sprechen dagegen, die Schulen zu schliessen. Zudem kann es wichtig sein, dass die Kinder beschäftigt sind. Sonst besteht beispielsweise die Gefahr, dass sie sich draussen herumtreiben und das Grippevirus erst recht verbreiten. Darüber müssen sich die Schulbehörden Gedanken machen. Das gehört zu ihrer betrieblichen Pandemieplanung.

R.Sp. Kann man das ‚social distancing’ zwangsweise anordnen? Also kann man Kinos zwangsweise schliessen und den Menschen beispielsweise Reisebeschränkungen auferlegen?

E.C.: Das Epidemiengesetz des Bundes bietet zwar eine gesetzliche Grundlage für derartige Massnahmen. Diese wären also grundsätzlich möglich. Aber ich denke nicht, dass ein solcher Zwang nötig sein wird. Im Falle einer Pandemie werden die Leute von sich aus nicht ins Kino gehen. Ich denke, dass wir sogar eher das Gegenteil erleben werden, dass die Leute zuviel Angst haben und auch dann nicht ins Kino gehen, wenn das problemlos möglich wäre. Beschränkungen der Reisefreiheit – die das Epidemiengesetz ebenfalls vorsieht - bringen im Pandemiefall nichts. Das Virus reist nämlich allein und ist schon da, bevor man etwas tun kann.

R.Sp.: Zwangsmassnahmen stehen bei der Pandemieplanung also nicht im Vordergrund?

E.C.: Nein, sie sollten nicht im Vordergrund stehen. Denn wenn man zuviel über Zwangsmassnahmen spricht, lenkt man nur von den unspektakulären Massnahmen der Pandemieplanung ab, die viel wirkungsvoller sind.

R.Sp.: Bleiben die normalen staatlichen Entscheidungswege im Falle einer Grippe-Pandemie bestehen? Behalten die Regierungen und sonstigen Behörden also ihre normalen Kompetenzen oder wird ein Krisenstab mit Sondervollmachten eingesetzt?

E.C.: Entscheidend ist das Kontinuitätsprinzip. Das heisst, es muss solange wie möglich ganz normal weitergehen, vielleicht einfach mit etwas gedrosselter Intensität. Das Ausrufen eines Ausnahmezustands würde übrigens gar nichts nützen. Denn auch Militär, Zivilschutz und sämtliche Experten wären ja von der Grippe betroffen und stünden nicht einfach uneingeschränkt zur Verfügung. Sollte sich die Einsetzung eines Krisenstabs einmal als unumgänglich erweisen, und der Ausnahmezustand müsste ausgerufen werden, haben die Verantwortlichen bei der Vorbereitung versagt. Angenommen es kommt zu Plünderungen, Läden werden gestürmt usw. Dann klappt offenbar die Logistik nicht und die Panik in der Bevölkerung hat ein zu hohes Ausmass angenommen. Das kann man durch eine seriöse Vorbereitung aber weitgehend vermeiden.

Man muss sich bewusst sein: Bei einer Grippe-Pandemie braucht es keine Heldinnen und Helden. Entscheidend sind vielmehr die „grauen Mäuse“, diejenigen, die sich jetzt vorbereiten, damit sie ihre Arbeit auch im Pandemiefall ganz unspektakulär weiterführen können. Das ist anders, als wenn etwa ein Zug der S-Bahn in einem Tunnel Feuer fängt. Bei einem solchen Bahnunfall gehen Sanität und Feuerwehr in den Tunnel hinein. Es wird ein Kommandoposten errichtet, wo jemand vor Ort die ausserordentliche Führung übernimmt. Psychologisch gesehen gibt es in einem solchen Fall Helden, die Feuerwehr- und die Sanitätsleute sowie den Chef auf dem Kommandoposten, welche in einer spektakulären Aktion Menschenleben retten. Nach ein paar Stunden ist die Sache ausgestanden und die S-Bahn fährt wieder ganz normal durch den Tunnel hindurch. Bei einer Grippe-Pandemie ist das aber eben gerade nicht so.

R.Sp.: Die Vorstellung, im Pandemiefall werde sozusagen der Belagerungszustand ausgerufen, ist ja weit verbreitet. Möglicherweise ist das darauf zurück zu führen, dass die letzte wirklich grosse Grippeepidemie von 1918 mit der Schlussphase des ersten Weltkriegs zusammen fiel, als es auch in der Schweiz zum Generalstreik kam und die Städte militärisch besetzt waren.

E.C.: Das ist richtig. Dass die Grippe damals ein so schweres Ausmass annahm, hatte möglicherweise sogar damit zu tun, dass die Bevölkerung durch den Krieg und seine Folgeerscheinungen geschwächt und ausgehungert war. Und dass das Virus damals überhaupt nach Europa kam, war weitgehend auf amerikanische Truppentransporte zurück zu führen.

R.Sp.: 1918 war die politische Lage ja auch in der Schweiz äusserst polarisiert. Es herrschte Klassenkampfstimmung. Die Arbeiterbewegung rief den Generalstreik aus und bürgerliche Kreise befürchteten eine bolschewistische Revolution wie in Russland. Die Städte wurden von der Armee besetzt. Das war einer wirkungsvollen Strategie im Umgang mit der Grippepandemie sicher nicht förderlich.

E.C.: Das Vertrauen der Bevölkerung in die politische Führung und die zuständigen Behörden ist im Pandemiefall zweifellos ganz wichtig. Um dieses zu erhalten, muss man zeigen, dass das System funktioniert. Eine Stadtpräsidentin oder ein Regierungsrat sollten also auf Deck sein und sichtbar weiterarbeiten. Kantonsärztinnen und Kantonsärzte sollten sich am Fernsehen zeigen und beispielsweise erklären, wie man sich die Hände wascht und dass man eine Gesichtsmaske verwenden soll.

R.Sp.: Sind Gesichtsmasken eine wirkungsvolle Präventionsmassnahme?

E.C.: Ja, das zeigt eine kürzlich durchgeführte Studie, bei der man rückblickend die Erkrankungshäufigkeit während der Grippepandemie 1918 in zwei amerikanischen Städten verglichen hat. In der einen Stadt, in welcher man ganz konsequent Masken trug – nichts aufwendiges, sondern ganz einfache Masken, ähnlich wie Cowboymasken – war die Mortalität, die Sterblichkeit, wesentlich geringer als in der anderen, in welcher das Masken tragen nicht üblich war. [MS1] Das Maskentragen ist aber ungewohnt. Man muss die Leute zuerst davon überzeugen. Dazu müssen halt Politikerinnen, Politiker und andere Prominenz mit dem guten Vorbild voran gehen und vor allem auch zeigen, wie man sich mit einer Maske einfach und gut schützen kann. Das ist eine ganz ähnliche Aufgabe wie in den Anfangszeiten von AIDS, als es darum ging, die Präservative zu propagieren.

R.Sp.: Kann man private Betriebe zur Pandemievorsorge zwingen?

E.C.: Nein, aber diese sollten ein eigenes Interesse daran haben. Denn es steht ja die wirtschaftliche Existenz auf dem Spiel. Welcher Betrieb kann schon einfach sechs Wochen schliessen. Ich weiss von Betrieben, im öffentlichen und privaten Bereich, die sich sehr viele Gedanken über das Vorgehen im Pandemiefall gemacht haben, aber auch von solchen, die in dieser Hinsicht nichts tun. Natürlich kann man in beide Richtungen übertreiben. Es mag Leute geben, welche die Pandemieplanung sehr spannend finden und deshalb einen wilden Aktivismus entwickeln – im Sinne von Action -, was nicht unbedingt sehr zweckdienlich ist. Umgekehrt gibt es Stimmen, die jede Pandemievorsorge als Profilierung abtun. Meine Erfahrung ist, dass die Leute zuerst oft lächeln, wenn man von ihnen ein Risikomanagement verlangt. Wenn es konkret wird, werden sie dann wütend. Je genauer sie sich mit der Sache befassen, desto betroffener werden sie dann aber. Das Bundesamt für Gesundheit hat im letzten August eine Pandemieplanung erstellt, die auch Check-Listen für Betriebe umfasst, die man vom Internet herunterladen kann. Es wäre aber interessant, sich in den Betrieben einmal zu erkundigen, wieweit diese Angebote schon genutzt worden sind.

R.Sp.: Welche Massnahmen kann ein Betrieb im Rahmen der Pandemieplanung konkret ergreifen?

E.C.: Pandemievorsorge besteht grösstenteils aus ganz einfachen Massnahmen, an die man aber rechtzeitig denken muss. Etwa die Einrichtung eines Telefonanschlusses, über den erkrankte Mitarbeitende mitteilen können, dass sie nicht zur Arbeit kommen. Grundsätzlich unterscheidet man vier Stufen von Massnahmen, die im Zusammenspiel äusserst wirkungsvoll sind (vgl. Box): Erstens das ‚social distancing’, zweitens Hygienemassnahmen wie Händewaschen und Gesichtsmasken, drittens der Einsatz des Medikaments Tamiflu, viertens die präpandemische Impfung.

R.Sp.: Sind für die Abgabe des Medikaments Tamiflu und die Impfung nicht die Behörden zuständig?

E.C.: Das ist richtig, der Bund hateine strategische Reserve des Medikaments Tamiflu anlegen lassen, die für die Behandlung der erkrankten Menschen zum Einsatz käme und zur Vorbeugung bei Personen, welche mit Kranken in Kontakt kommen. Ein einzelner Betrieb könnte sich aber Tamiflu beschaffen für den Fall, dass in den ersten Tagen die Logistik noch nicht klappt. Die präpandemische Impfung (vgl. Box) würde dann tatsächlich von den Behörden organisiert.

R.Sp.: Muss die Verteilung von Tamiflu und Impfstoff im Pandemiefall nicht behördlich kontrolliert werden? Man hat ja schon gehört, dass gewisse Leute Tamiflu hamstern sollen?

E.C.: Diesbezüglich gibt es verschiedene Vorstellungen. Niemand kann genau voraussagen, was bei einer künftigen Pandemie geschehen wird. Und niemand kann übrigens sagen, ob das Medikament Tamiflu überhaupt wirksam sein wird. Nach heutigem Erkenntnisstand ist das der Fall. Aber wie es sich damit dann wirklich verhalten wird, weiss niemand. Gehen wir aber einmal davon aus, dass Tamiflu wirkt und benutzt wird. Da von einer Grippepandemie die gesamte Bevölkerung betroffen ist, macht es aus meiner Sicht wenig Sinn, eine behördliche Zuteilung vorzusehen. Das wäre sinnvoll, wenn man das Medikament für bestimmte Bevölkerungsgruppen reservieren müsste. Ich würde Tamiflu also wenn immer möglich auf den normalen Verteilkanälen abgeben, also über die Arztpraxen und Apotheken. Man kann sich überlegen, einen Hauslieferdienst einzuführen, damit die Leute im Krankheitsfall das Haus nicht verlassen müssen. Aber grundsätzlich sehe ich zurzeit keine Veranlassung, andere als die normalen Verteilkanäle vorzusehen. Natürlich besteht die Gefahr, dass gewisse Leute zuviel Tamiflu schlucken. Und es wird auch Leute geben, die das Medikament zu hamstern versuchen. Aber umgekehrt muss man auch den bürokratischen Aufwand berücksichtigen, der nötig wäre, um zu verhindern, dass jemand an zwei Stellen seine Ration Tamiflu abholt. Auch hier gilt: Wenn wir in einer Vorphase die Bevölkerung sensibilisieren und realistisch über das Zusammenspiel sämtlicher Vorbeugemassnahmen informieren, wird sich der Ansturm auf das Tamiflu in Grenzen halten. Die grosse Herausforderung für Behörden und Betriebe wird sein, rechtzeitig zu informieren und dabei offen zu sagen, was man weiss und was nicht. Das schafft Vertrauen und verhindert unvernünftige Reaktionen der Bevölkerung.

R.Sp.: Erwin Carigiet, herzlichen Dank für dieses Gespräch.

Wichtige Informationen zu einer möglichen Pandemie

Welche Auswirkungen kann eine Grippepandemie haben, allgemein und im Betrieb? Welche Strategien zur Eindämmung einer Pandemie werden vom Bund vorgeschlagen? Darüber informieren die folgenden Hinweise, die vom Pandemiestab des Gesundheits- und Umweltdepartements der Stadt Zürich verfasst wurden.

Welche Auswirkungen kann eine Grippepandemie haben?

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) rechnet in seiner Pandemieplanung mit der Erkrankung von einem Viertel der Bevölkerung in einer ersten rund drei Monate dauernden Grippewelle. Bei 1 bis 2,5

Prozent rechnet das BAG mit hospitalisationsbedürftigen Komplikationen, bei 0,4 Prozent mit tödlichem Verlauf. Die Komplikations- und Sterberate kann aber auch weit höher sein.

Extreme Personalengpässe zu erwarten:

Neben Engpässen bezüglich Material und Infrastruktur ist bei einer Pandemie mit extremen Personalengpässen zu rechnen. Neben den an der Grippe Erkrankten werden auch solche mit

banalen Erkältungen zu Hause bleiben (müssen), weil eine Grippe zunächst nicht ausgeschlossen werden kann. Oder sie können nicht zur Arbeit erscheinen, weil sie kranke Angehörige pflegen oder

bei der Kinderbetreuung einspringen. Zusätzlich werden viele wohl aus Angst vor Ansteckung nicht zur Arbeit kommen. Wenn allgemeine Panikstimmung herrscht, könnte dies der grösste Teil sein.

Bei einer Pandemie ist das individuelle Erkrankungsrisiko hoch und das Sterberisiko erhöht. Es ist von einem überlasteten Gesundheitssystem auszugehen. All diese Faktoren zusammen werden bei einer

Pandemie zu starker Beunruhigung und auch zu Panikreaktionen führen. Bereits bei Ausrufung einer erhöhten Pandemie-Bereitschaftsstufe durch die WHO ist von einer zunehmenden Verunsicherung in

der Öffentlichkeit auszugehen.

Ziel der Behörden wird es gemäss Pandemieplan des BAG sein, die Dynamik der Pandemieentwicklung mit Hilfe von Infektionsprävention abzuschwächen und Virusübertragungen zu

verhindern. Auch mit Hilfe seuchenrechtlicher Massnahmen (z.B. Schliessen von Kinderbetreuungseinrichtungen). Weiter wird darüber informiert, welche weiteren Schutzmassnahmen

neben den existentiell wichtigen Hygieneempfehlungen zu befolgen sind (z. B. Händewaschen und Tragen von gegebenenfalls improvisierten Gesichtsmasken etc.).

Strategien zur Reduktion der Gefahren einer pandemischen Grippe:

Derzeit bestehen vier Strategien, um die Gefahren einer pandemischen Grippe zu reduzieren:

Social Distancing
Schutzmassnahmen
Antivirale Medikamente
Impfstoff

Social Distancing: Durch das so genannte «Social Distancing» soll die Ausbreitung der Grippeviren verlangsamt werden, indem die Sozialkontakte minimiert werden. Wo Sozialkontakte nicht zu vermeiden sind, wird auf den nötigen Mindestabstand von einem Meter geachtet. In diesem Bereich können die Betriebliche Pandemieplanung (BPP) auf einfache Weise gute Wirkung erzielen (allerdings ist eine gezielte Auseinandersetzung mit dieser Frage jetzt zu beginnen!).

Schutzmassnahmen: Bei den Schutzmassnahmen ist die Händehygiene von grösster Bedeutung: Die Hände müssen regelmässig während dreissig Sekunden mit Wasser und Seife gewaschen werden.

Die hygienischen Massnahmen sollten, mindestens bei entsprechender Exponierung, ergänzt werden durch das Tragen von Masken, die die Infektion über Tröpfchen verhindern sollen (z. B. chirurgische

Masken).

Antivirale Medikamente: Der Einsatz antiviraler Medikamente, insbesondere von Tamiflu, gilt als wichtige medikamentöse Massnahme während einer Grippepandemie. Hauptgrund dafür ist, dass während der ersten Pandemiewelle mit grosser Wahrscheinlichkeit entweder kein wirksamer Impfstoff vorhanden sein wird oder die hergestellten Impfstoffmengen zu gering sind, um die ganze Bevölkerung rechtzeitig zu schützen. Besonders wichtig ist es, eine Therapie mit antiviralen Medikamenten im Erkrankungsfall möglichst frühzeitig zu beginnen (grösste Wirksamkeit). Der Bund hat im Rahmen seiner Pandemieplanung ein Tamiflu-Pflichtlager angelegt, das die Behandlung von 2 Mio. Erkrankten (25 Prozent der Bevölkerung) sowie eine sechswöchige Prophylaxe von 250'000 Personen (Medizinal- und Pflegepersonal) erlaubt.

Impfung: Ein Pandemieimpfstoff kann erst während der Ausbreitung des Pandemievirus entwickelt werden. Während der ersten Pandemiewelle ist kaum mit einem Impfstoff zu rechnen. Gemäss

Bundespandemieplanung ist die Beschaffung eines solchen Impfstoffs vorgesehen. Der Bundesrat hat am 28. Juni 2006 beschlossen, acht Millionen Dosen eines neuen präpandemischen Impfstoffes (Impfstoff gegen H5N1) zum Schutz der gesamten Bevölkerung zu beschaffen. Der Impfstoff soll ab Anfang 2007 zur Verfügung stehen und in der Schweiz gelagert werden. Beim Auftauchen eines potenziellen Pandemievirus soll der Bevölkerung ein erster Schutz geboten werden, bis ein Pandemieimpfstoff zur Verfügung steht. Die Wirksamkeit eines Präpandemie-Impfstoffes lässt sich erst dann bestimmen, wenn ein Pandemievirus identifiziert worden ist. Die Wirksamkeit kann daher von hervorragend oder bedingt bis gering bzw. inexistent variieren. Es ist vorgesehen, die Bevölkerung dann zu impfen, wenn sich der eingelagerte präpandemische Impfstoff in Labortests als (mindestens bedingt) wirksam gegen den Pandemievirus erweist. Weil eventuell nur sehr kurze Zeit zur Verfügung steht, bis das Virus die Schweiz erreicht, soll die gesamte impfwillige Schweizer Bevölkerung innert 2 Wochen geimpft werden. Dazu werden ergänzend zu den Anstrengungen der Arztpraxen auch staatliche Impfzentren zur Massenimpfung notwendig sein. Die Wirksamkeit der erwähnten Strategien ist von verschiedenen Faktoren abhängig, über die heute noch keine definitive Klarheit besteht. Zum Schutz der Bevölkerung und der Mitarbeitenden der Betriebe und Praxen sollen daher in allen vier Bereichen Massnahmen vorbereitet werden.

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Bei uns muss man ein gewisses Chaos ertragen können

Gesprächsrunde über Übergriffe in Pflegesituationen

Erschienen in Soziale Medizin 4.09, Dezember 2009

Übergriffe von Pflegepersonal auf HeimbewohnerInnen erregen immer wieder Aufsehen. Es sei nur an den Fall Entlisberg erinnert, der in Zürich kürzlich vor Gericht verhandelt wurde. Dass Übergriffe in Pflegesituationen ein vielschichtiges Problem sind, und dass auch Pflegebedürftige gegenüber dem Personal aggressiv werden, wird hingegen kaum wahrgenommen.

Unsere GesprächspartnerInnen:

Regine Dubler, Dr. iur., Master in angewandter Ethik, Leiterin des Pflegezentrums Dandelion für demenzkranke Menschen in Basel
Ruth Mascarin, Dr. med., Hausärztin in Basel, Redaktionsgruppe Soziale Medizin
Hansrudolf Schaller, Pflegefachmann HF, Leiter Betreuung und Pflege, Organisationsberater in systemischer Organisationsentwicklung, NDS FH. Leiter Pflege und Betreuung im Alterszentrum Bruderholz in Basel, das spezialisiert ist auf verhaltensauffällige und stark demente Menschen, welche intensive psychogeriatrische Betreuung und Pflege benötigen
Gesprächleitung und redaktionelle Bearbeitung: Ruedi Spöndlin

Hansrudolf Schaller: Was ist ihre Motivation zur Durchführung dieser Gesprächsrunde?

Ruedi Spöndlin: Der ehemalige Nationalrat Remo Gysin hat an unserer Generalversammlung vorgeschlagen, das Thema in der Sozialen Medizin zu behandeln. Und er hat auch empfohlen, dazu mit Frau Dubler Kontakt aufzunehmen, da sie sich intensiv damit beschäftigt habe. Sie, Herr Schaller, habe ich angefragt, weil mich Ihr Artikel über Übergriffe in sozialen Institutionen in unserer Ausgabe 2.09 sehr beeindruckt hat.

Regine Dubler: Remo Gysin hat die Aggressionen einer Heimbewohnerin eben hautnah erlebt. Er besuchte als Vertreter der Grauen Panther das Dandelion. Da ist er von einer Bewohnerin mit dem Stock bedroht und beschimpft worden. Sie fühlte sich durch den Besuch gestört. Dieses Erlebnis hat Remo Gysin offenbar dafür sensibilisiert, dass Aggressionen von HeimbewohnerInnen gegen das Pflegepersonal an der Tagesordnung sind. In der Öffentlichkeit redet man ja immer nur vom umgekehrten Fall, von Übergriffen der Pflegenden gegen Heimbewohner.

Spöndlin: Hat sich Remo Gysin gegenüber der Frau ungeschickt verhalten?

Dubler: Nein, überhaupt nicht. Die betreffende Frau befand sich in einer Phase der Demenz, in der sie sich ausserordentlich stark gegen ihre Lebensumstände wehrte. In ihren Augen war sie von ihrem Ehemann in unserem Heim „parkiert“ worden. Mit ihren Aggressionen wollte sie zeigen, dass sie nicht da bleiben wollte. Da Remo Gysin gerade da war, als sie sich Entlastung verschaffen musste, traf es eben ihn.

Spöndlin: Von der Körperkraft her sind die Pflegenden den betagten HeimbewohnerInnen zweifellos überlegen. Somit sind sie wohl nicht der Gefahr ernsthafter Verletzungen ausgesetzt?

Schaller: Da täuschen Sie sich. Wir hatten in unserem Alterszentrum dieses Jahr drei Betriebsunfälle mit Verletzungen, die von HeimbewohnerInnen verursacht worden waren.

Dubler: Dass demenzkranke HeimbewohnerInnen den Pflegenden körperlich unterlegen sind, trifft nicht in jedem Fall zu. Gewisse entwickeln enorme Kräfte. Zudem dürfen die Pflegenden ja nicht mit körperlicher Gewalt auf Gewaltausbrüche von HeimbewohnerInnen reagieren. Etwas zugespitzt ausgedrückt: Sie dürfen höchstens ausweichen, sich aber nicht körperlich wehren.

Spöndlin: Sind Übergriffe gegen die Pflegenden häufiger als der umgekehrte Fall, wie etwa im Fall Entlisberg?

Schaller: In meiner Institution erlebe ich Übergriffe gegen Pflegende tatsächlich als alltäglich. Ich denke allerdings, das ist keine Spezialität der Heimsituation. Gewalt ist in unserer ganzen Gesellschaft verbreitet. In unseren Heimen befinden wir uns sozusagen in einer künstlichen Lebensituation. Da sind verschiedenste Leute zusammengewürfelt, die wenigsten sind wirklich freiwillig da. Da ist natürlich ein gewisses Aggressionspotenzial vorhanden.

Dubler: Wenn Menschen in unser Heim eintreten, beobachten wir oftmals aggressives Verhalten. Wir erleben beispielsweise, dass sie und ihr Lebenspartner auf eine Art miteinander miteinander „kifeln“, die man fast nicht aushält.Diese bestehenden Konflikte werden ins Heim getragen. Damit müssen wir umgehen, indem wir auf die Ängste der neu eintretenden HeimbewohnerInnen eingehen und ihnen einen Rahmen bieten, der Sicherheit vermittelt. Aber auch das Personal müssen wir zum Umgang mit solchen Konflikten befähigen und vor Aggressionen schützen. Umgekehrt sind pflegebedürftige Betagte oft auch Opfer von Gewalt. Bei einer Literaturrecherche habe ich festgestellt, dass 5 – 10 Prozent aller Betagten irgendeiner Form von Gewalt ausgeliefert sein sollen. Dabei stellt sich die Frage, was ist überhaupt Gewalt? Es gibt sehr subtile Formen von Aggression, die man kaum als solche wahrnimmt. Aggressionen werden auch tabuisiert. Sie dürfen nicht vorkommen, deshalb weigert man sich, sie wahrzunehmen. Und das ist dann der Nährboden für Gewaltausbrüche, die nicht toleriert werden können.

Spöndlin: In welcher Form üben Pflegende Gewalt gegen HeimbewohnerInnen aus?

Dubler: Massive Brachialgewalt ist selten. Was vorkommt ist, einen Heimbewohner oder eine Heimbewohnerin in den Stuhl zu drücken und zu sagen: „So, jetzt bleiben Sie mal sitzen.“ Oder jemandem das Essen unsensibel einzugeben. Die Grenze zur Gewalt ist fliessend und den Beteiligten nicht immer bewusst.

Schaller: Auch die Kommunikation mit einem Heimbewohner abzubrechen, ist eine Form von Gewalt, oder der Entzug von Zuwendung, ein leichtes Schubsen. Das sind die Übergriffe, die in der Realität am häufigsten vorkommen und schwer zu erkennen sind.

Ruth Mascarin: Oder jemandem längere Zeit auf dem WC sitzen zu lassen, der nicht mehr selbst aufstehen kann.

Spöndlin: Manchmal ist es aber wohl auch unumgänglich, jemanden auf dem WC sitzen oder die Kommunikation abbrechen zu lassen? Etwa wenn anderswo dringend Not am Mann oder an der Frau ist?

Dubler: Das kann es geben, darf aber nicht die Regel sein. Dann sollte man sich bei der betroffenen Person entschuldigen, sie zudecken, ihr liebevoll zureden. Ob man von Gewalt reden muss oder nicht, hängt oft davon ab, in welchem Zusammenhang man es tut und wie man es einbettet.

Mascarin: Ich kenne die Problematik einerseits von meinen Besuchen als Hausärztin in Alters- und Pflegeheimen. Ich bin überzeugt, dass es richtig ist, dass alte Menschen beim Eintritt in ein Heim weiterhin von ihrem Hausarzt oder ihrer Hausärztin betreut werden und nicht von einem Heimarzt. Damit ist gewährleistet, dass immer jemand von aussen hinschaut. Umgekehrt war ich mit der Problematik der Gewalt in Heimen aber auch durch zwei Patientinnen konfrontiert, die als Betreuerinnen Ziel von Aggressionen von HeimbewohnerInnen wurden. Diese Frauen arbeiteten in zwei ganz unterschiedlichen Heimen, nicht Altersheimen, sondern Heimen für körperlich und geistig schwerst Behinderte. Es kam zu Tätlichkeiten von beiden Seiten, von Seiten der Betreuenden und der Betreuten. Und in beiden Fällen endete die Sache damit, dass die betreffenden Betreuerinnen entlassen wurden. Als Hausärztin der betroffenen Betreuerinnen bekam ich die Angelegenheit hautnah mit und gewann den Eindruck, dass die Stimmung in den beiden Heimen schon lange zuvor im Argen lag. Ich denke, das spürten auch die Betreuten. Deshalb kam es zu Aggressivitäten von Seiten der Betreuten, in Form von Anspucken und von Schubsen mit dem Ellbogen. Eine der beiden Betreuerinnen reagierte darauf auch aggressiv. Sie zog die Hand gegen einen Betreuten auf, merkte aber gerade noch rechtzeitig, dass das nicht akzeptabel ist, und schlug nicht zu.Die andere Frau, von der ich erzählte, zeigte selber nie Aggressionen. Beide wurden aber entlassen. Ich habe den Eindruck, in diesen beiden Heimen war das Personal durch Konflikte chronisch überfordert. Das durfte aber nicht angesprochen werden, die Konflikte wurden nicht aufgefangen, das Personal nicht unterstützt.Wichtig war nur der reibungslose Betrieb, die Betten mussten gemacht sein, das Geschirr musste sauber gewaschen sein usw. Wer Konflikte ansprach, wurde entlassen.

Schaller: Ich behaupte, dass die Vorgesetzten einer Institution immer eine Mitverantwortung tragen, wenn es zu Übergriffen kommt. Denn sie müssen die Voraussetzungen schaffen, dass Aggressionen nicht eskalieren. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass ein schlechtes Klima in einem Heim Übergriffe begünstigt, ebenso Druck aufs Personal. Wenn in einer Institution Werte und Normen im Vordergrund stehen, mit welchen sich Mitarbeitende nicht identifizieren können, sind Aggressionen ebenfalls vorprogrammiert. Wenn es zu Übergriffen gekommen ist, sollte man auch nicht einfach die TäterInnen brandmarken, sondern die Situation anschauen und herauszufinden versuchen, welchen Anteil das Betriebsklima der Institution oder des Unternehmens am Problem hat. Häufig geschieht das aber leider nicht. Die Vorgesetzten entziehen sich ihrer Verantwortung und entlassen die betreffenden Mitarbeitenden. Danach geht es aber meistens genau gleich weiter, verändert hat sich nichts und diebelastende Situation bleibt bestehen.

Spöndlin: Aber müssen Tätlichkeiten von Seiten der Mitarbeitenden nicht auch Konsequenzen haben?

Schaller: Doch, grundsätzlich bin ich für eine Nulltoleranz bei Gewalt von Seiten des Personals. Nur stemple ich niemanden vorschnell als Täter ab, sondern versuche im Gespräch Wege zu einer Verhaltensänderung zu finden. Ist der oder die Betreffende nicht dazu bereit, oder ist das nicht möglich, muss ich dann halt sagen: „Du bist bei uns leider fehl am Platz.“

Spöndlin: Ist es nicht auch wichtig, eine Kultur des Hinsehens zu entwickeln, dass KollegInnen und Vorgesetzte nicht einfach über Übergriffe hinwegsehen?

Schaller: Das ist richtig. Bezeichnenderweise kommt es in Randzeiten und während der Nacht zu den meisten Übergriffen seitens des Personals auf HeimbewohnerInnen, weil dann nicht mehr so viele Mitarbeitende da sind und die Sozialkontrolle mehrheitlich fehlt. Um Tätlichkeiten nicht zu übersehen, dokumentieren wir beispielsweise alle Hämatome und blauen Flecken bei BewohnerInnen.

Mascarin: Zweifellos tragen die Vorgesetzten eine grosse Verantwortung für Gewalttätigkeiten und Aggressionen. Aber wie werden diese im Umgang mit Konflikten und Aggressionen geschult? Und mit welcher Schulung werden die Pflegenden zum Umgangmit Aggressionen befähigt?

Schaller: Nach meiner Erfahrung findet keine systematische Schulung zum Thema Aggression statt. Sondern es liegt an den einzelnen, ob sie sich darum bemühen. Eine Rolle spielt dabei, wie stark der oder die Vorgesetzte auf die Problematik sensibilisiert ist. Wenn ich künftige Mitarbeitende im Anstellungsgespräch frage, ob sie eine Weiterbildung in diese Richtung genossen haben, sagen sie eigentlich vielfach nein.

Dubler: Wenn Pflegende Gewalt anwenden, geschieht dies fast immer aus einer Überforderung heraus. Aus eigener Erfahrung weiss ich, dass man als junge Mutter auch an seine Grenze kommen und sich nur mit Mühe beherrschen kann, sein Kind nicht zu schütteln oder zu schlagen. Etwa wenn das Kind nachts immer wieder schreit, man kaum Schlaf findet. Ganz ähnliche Situationen können in der Pflege von Betagten und Behinderten auftreten. Vor allem pflegende Angehörige erleben wir oftmals an der Grenze ihrer Belastbarkeit. Dann gilt es, die Angehörigen zu entlasten und damit die Demenzkranken zu schützen.

Spöndlin: Was tun Sie, damit es in Überforderungssituationen nicht zu Übergriffen kommt?

Dubler: Alle unsere Mitarbeitenden müssen eine Demenzschulung durchlaufen. Dabei lernen sie beispielsweise, dass es nichts nützt, wenn sie zu einer Bewohnerin sagen: „Frau Meier, ich habe Ihnen das doch schon zehnmal gesagt. Kapieren Sie es endlich!“ Sie müssen akzeptieren, dass Frau Meier den Sinn dessen, was man zu ihr sagt, eben nicht mehr versteht. Weiter müssen sie das Durcheinanderaushalten, das demenzkranke Menschen um sich haben und verursachen. Wer immer Ordnung halten will und einen aufgeräumten Schrank wichtig findet, ist bei uns fehl am Platz. Wir bringen unseren Mitarbeitenden zudem Techniken bei, um mit solchen Situationen umzugehen. Etwa die Integrative Validation, eine Kommunikationstechnik mit demenzkranken Menschen, bei der die momentane Befindlichkeit, die Gefühle im Vordergrund stehen. Oder die ritualisierte Begegnung. Damit lässt sich oft verhindern, dass es zu Aggressionen kommt. Unsere Mitarbeitenden lernen auch, dass man mit basaler Stimulation und mit Körperkontakt Aggressionen abbauen kann. Im Einzelfall reagieren wirauch individuell, indem beispielsweise eine bestimmte Pflegende den Kontakt zu einem bestimmten Bewohner vorübergehend einer Kollegin überlässt, welche mit diesem besser zurecht kommt. Das erfordert, dass Pflegende äussern können, wenn sie gewisse Situationen nicht ertragen und mit gewissen BewohnerInnen nicht zurecht kommen.

Mascarin: Wenn HeimbewohnerInnen Gewalt anwenden, wollen sie damit ja etwas ausdrücken. Ich denke da beispielsweise an einen hoch betagten Mann in einem Pflegeheim, der an einer zunehmenden Demenz litt und auch somatisch krank war. Eine Pflegerin des Heims rief mich verzweifelt an und sagte, dieser Mann pinkle über all hin, ins Zimmer, in den Korridor, ins Treppenhaus. Man habe ihm schon über zehnmal gesagt, das gehe nicht, und er verstehe das auch. Aber er pinkle trotzdem über all hin. Ich besuchte daraufhin den Mann, der sich als schwer depressiv erwies. Er sagte zu mir: „Hier kann ich nicht mehr lange bleiben“. Ich fragte ihn, warum. Da sagte er, er pinkle immer auf den Boden, die anderen würden das nicht ertragen, er habe Schuld an der misslichen Situation und man habe ihm gesagt, er müsse da raus. Da wurde mir klar, dass die Pflegerinnen die Situation wirklich nicht mehr ertrugen. Weil ich wusste, dass die Ehefrau des Mannes bereits in einem Geriatriespital war, fragte ich ihn, ob er auch dorthin wolle. Da sagte er ganz überzeugt ja. Er ging dann tatsächlich ins Geriatriespital, worauf das lästige Gepinkel aufhörte. Das auf den Boden Pinkeln war seine Form des Protests, seine Botschaft, dass er nicht im betreffenden Heim sein wollte.

Spöndlin: An allen möglichen Orten auf den Boden zu pinkeln, würdest du als Form von Gewalt bezeichnen?

Mascarin: Ja, eindeutig. Dadurch brachte er die Pflegenden ganz gezielt zur Verzweiflung.

Dubler: Ich denke, Gewalt und Aggression gehören zum Menschsein, die gibt es überall, bei alten Menschen, bei behinderten und sonst überall. Alte Menschen können sich aber nicht mehr wehren. Deshalb bedürfen sie eines speziellen Schutzes. Wichtig erscheint mir, dass das Heim über eine übersichtliche Struktur verfügt. Das Dandelion ist mit 58 Plätzen ein kleines Haus, man kennt sich, die Wege sind kurz. Ich bekomme ohne besonderen Aufwand mit, was im Alltag abläuft. Ich rede mit den Mitarbeitenden und den BewohnerInnen. Dafällt mir auf, wenn beispielsweise jemand regelmässig in sein Zimmer verwiesen wird oder eine „angespannte“ Stimmung herrscht. Und das ermöglicht, aggressionsauslösende Situationen rechtzeitig entschärfen.

Spöndlin: Sind normale Alters- und Pflegeheime grösser?

Schaller: Wir haben auch 58 BewohnerInnen.

Dubler: Finanziell gesehen wären 80 Plätze optimal. Damit lässt sich ein Heim am besten finanzieren. Unter dem Gesichtspunkt der Betreuungsqualität ist das aber gross. Wichtig ist jedoch,welche Strukturen man den BewohnerInnen und dem Personal bietet.

Schaller: Ich habe an der Fachhochschule im Bereich der systemischen Organisationsberatung einen Lehrauftrag zum Thema ‚die Passungvon Person und Organisation’. Dabei ging es um die Problematik „der Funktion einer Person im Spannungsfeld zwischen der Organisation ( und ihren Kernprozessen) und der Persönlichkeit (und ihren Kernkompetenzen)“. Das ist ein ganz neuer Ansatz, den ich an meinem heutigen Arbeitsplatz auch anwandte. Ich hatte die Chance, in die Leitung des Pflegewohnheims Bruderholz in Basel einzusteigen, als dieses neu zum psychogeriatrischen Betreuungszentrum aufgebaut werden sollte. Ich hatte den Auftrag, ein Konzept zu erstellen. Dazu gingen wir hin, versammelten alle Mitarbeitenden, und fragten sie: Was ist euch wichtig, welche sind eure Werte, Neigungen, Qualitäten? Das sammelten wir und fassten es zu sechs Schwerpunkten zusammen, denen wir nachzuleben vereinbarten (selbstverständlich unter Berücksichtigung des Leitbildes der Unternehmung). Das ist ein anderer Ansatz als die in vielen Organisationen noch vorhandenen, eher beschaulichen oder wildwüchsigen aktivistischen Arbeits- und Funktionsteilungen. Die Erfahrungen mit unserem Ansatz sind gut. Interessant ist, dass unsere Mitarbeitenden multikulturell zusammengesetzt sind und ganz unterschiedliche Werthaltungen zum Ausdruck brachten. Der Umgang mit Aggression ist je nach persönlicher Biografie sehr unterschiedlich. An den von mir durchgeführten Weiterbildungen in unterschiedlichen Heimen erlebte ich öfters, dass Kursteilnehmerinnen in Tränen ausbrachen, als das Thema Gewalt angesprochen wurde. Es stellte sich dann heraus, dass die Betreffenden in ihrem Leben selbst Opfer von massiven Übergriffen geworden sind, sei dies in der Familie, Partnerschaft oder etwa in Kriegsgebieten. Für sie war zum Teil normal, was ich als Übergriff ansah. Sie hatten diese Form von Gewalt verinnerlicht. Das muss man aufarbeiten, was schmerzvoll ist und von den Betroffenen verlangt, sich darauf einlassen.

Dubler: Solche Traumata aufzuarbeiten wäre sicher wichtig. Aber ob dies Aufgabe des Arbeitgebers ist, möchte ich bezweifeln. Ich bin weder dazu ausgebildet noch fehlt mir die Zeit dazu. Bedenken habe ich auch bezüglich der Privatsphäre. Ich finde es problematisch, von den Mitarbeitenden am Arbeitsplatz eine Aufarbeitung von Traumata zu verlangen, die zum höchst persönlichen Bereich ihrer Biografie gehören.

Schaller: Aber die Mitarbeitenden tragen ihre persönlichen Traumata in den Betrieb hinein. Zu einem grossen Teil übernehmen wir die Muster im Umgang mit Konflikten von unseren Eltern, auch wenn wir als Erwachsene gewisse Verhaltensmuster ablegen können. Eine gewisse Grundprägung ist jedenfalls da, mit der wir uns bewusst auseinandersetzen sollten, wenn wir im Beruf mit abhängigen Menschen zu tun haben. Innerhalb meiner langjährigen Erfahrung ist mit ausgefallen, dass vielfach etwa die gleichen Mitarbeitenden von Gewalt durch HeimbewohnerInnen betroffen sind. Diese müssen also in ihrem Verhalten, Umgang oder ihrem „Sein“ irgendetwas auslösen. Das kann ganz banal sein. So ist es unvorsichtig, jemandem den Rücken zuzukehren, von dem ich aus seiner Biografie weiss, dass er in Stresssituationen ein gewisses negatives Aggressionspotenzial aufweist – etwa weil seine Ehefrau erzählt hat, dass er sie in diesen Situationen immer wieder geschlagen hat. Wenn man HeimbewohnerInnen einer Situation aussetzt, die sie als Übergriff empfinden können, ist das Risiko einer gewalttätigen Reaktion natürlich ebenfalls da.

Spöndlin: Können Sie ein Beispiel nennen?

Schaller: Etwa wenn die Pflegenden einem Bewohner, der an Inkontinenz leidet, die Unterlagen wechseln wollen, während er schläft. Er spürt Griffe zwischen seine Beine, wacht auf und realisiert nicht, was mit im passiert. Dass er sich da wehrt, ist nachvollziehbar und eine normale Reaktion. In diesem Fall ist es nicht der Bewohner, der – in Anführungsstrichen – ein „falsches Verhalten“ an den Tag gelegt hat. Sondern die Pflegenden haben sich falsch verhalten oder sind nicht korrekt vorgegangen.

Dubler: Man muss die Struktur eines Hauses den Bedürfnissen der BewohnerInnen anpassen. Ich erinnere mich, dass früher die BewohnerInnen morgens um halb acht frühstücken mussten. Oft war es auch noch Aufgabe der Nachtwache, den BewohnerInnen die Stützstrümpfe anzuziehen. Also wurden sie entsprechend früh geweckt, ob das nun ihrem Tagesrhythmus entsprach oder nicht. Das konnte natürlich Aggressionen wecken. Heute tut man das nicht mehr. Heute lässt man den BewohnerInnen ihre Vorlieben. Wenn einer will, kann er im Pijama frühstücken. Wenn das Personal die Gewohnheiten der BewohnerInnen kennt, kann man sich darauf einstellen. Dann muss nicht gegen den Willen des Betroffenen gehandelt werden. Das reduziert die Auslöser für mögliches aggressives Verhalten.

Schaller: Ich finde es wichtig, dass man HeimbewohnerInnen nicht stigmatisiert, wenn sie aggressiv geworden sind. Ich dulde es beispielsweise nicht, dass man von „schwierigen“ Bewohnern redet. Denn damit zeigt man ja, dass man sich mit deren Verhalten nicht mehr auseinandersetzen will. Der Betreffende ist einfach „schwierig“.In Wirklichkeit ist er nicht schwierig, sondern er legt ein Verhalten an den Tag, das uns Schwierigkeiten bereitet. Umgekehrt habe ich auch keine „schwierigen“ Mitarbeiten. Für diese gilt dasselbe. Wie schon gesagt, ist mein Ziel, Situationen, die als schwierig empfunden werden, wertfrei genau zu beschreiben und nach Lösungen zu suchen.

Dubler: Bei uns sind Situationen, die man an anderen Orten als schwierig empfinden wird, eben normal. Ein Beispiel: Einmal hatte ich eine Pflegefachfrau aus einem Akutspital am Telefon, die für einen unserer Bewohner zuständig war, der einen Schenkelhalsbruch erlitten hatte. Sie schimpfte, der Betreffende wolle ständig aus dem Bett steigen, obwohl Bettruhe angezeigt sei, auch sei er sehr verwirrt und schwer ansprechbar. In einem anderen Fall beklagte eine Pflegeperson, die Patientin esse nicht am Tisch und laufeständig umher und hinterlasse überall Brosamen. Ich musste sagen, das sei bei uns normal, darüber würden wir uns nicht aufregen. Ein anderes Beispiel sind Männer, die sich nicht rasieren lassen. Das nimmt man nicht überall einfach so hin. Wir stören uns daran aber nicht. Dann rasiert man den Betreffenden halt ein anderes Mal. Vielleicht kann man die Rasur ja mit einem schönen Bad kombinieren. Und dann ist er der Bewohner dafür zu haben.

Schaller: Daran zeigt sich, wie wichtig die Normen sind, die ich in einer Institution setze. Wenn mein oberstes Ziel reibungslose Abläufe sind, wenn das Haus immer wie aus dem „Trückli“ heraus geputzt sein soll, stören die Verhaltensweisen von Menschen mit einer Demenzkrankheit eben. Wenn ich mir hingegen zum Ziel setze, dass sich die BewohnerInnen wohl fühlen sollen, stört das nicht. Manchmal kommt man dabei aber mit den Vorstellungen der Angehörigen in Konflikt. Kürzlich sollte eine BewohnerInnen unseres Heims beispielsweise zu einem Familienfest abgeholt werden. Die Angehörigen verlangten, dass sie dann ein ganz bestimmtes Kleid trage. Als es soweit war, sträubte sich die Frau aber, dieses Kleid anzuziehen. Sie wollte ein anderes.Für uns ist klar, dass wir in einer solchen Situation den Willen der Betroffenen respektieren. Sie entscheidet, was sie anzieht. Die Angehörigen wollten das aber nicht einsehen und waren verstimmt. Das sind Konfliktsituationen, die auf verschiedene Werthaltungen zurückzuführen sind.

Dubler: Bei uns muss man eben ein gewisses Chaos ertragen können. Eine Pflegefachfrau aus dem Spital, die sich vor allem am Medizinisch-Technischen orientiert, kann das nicht unbedingt. Und dann ist sie nicht in der Lage, bei uns zu arbeiten. Ich lege bei der Auswahl der Mitarbeitenden grossen Wert darauf, dass sie auch ein Durcheinander ertragen können. Unsere BewohnerInnen ticken anders, sie fühlen sich unwohl, wenn man sie ständig an für uns unverständlichen Handlungen hindern will.

Spöndlin: Finden Sie genügend Mitarbeitende, die dazu wirklich in der Lage sind?

Schaller: Nach meiner Erfahrung kann man die guten Mitarbeitenden nicht „einkaufen“, sondern man muss sie entwickeln, wenn sie da sind. Die Befähigung zur Pflege in unseren Häusern bringen die wenigsten Leute einfach so mit. Also müssen sie die erforderlichen Fähigkeiten entwickeln, nachdem man sie angestellt hat. In der Pflegeausbildung lernen sie das auch nicht. Dort lernen sie pflegerisches Basiswissen und gewisse medizinisch-technische Fähigkeiten, nicht aber den Umgang mit demenzkranken Menschen.

Dubler: Gute Mitarbeitende wachsen nicht an den Bäumen. Das war schon immer so. Wir müssen Leute gewinnen, die sich mit dem Betrieb identifizieren, die nicht nur wegen des Geldes bei uns arbeiten wollen (dazu können wir zuwenig bieten) und die richtige Werthaltung mitbringen, Mitarbeitende, die etwas Sinnvolles leisten wollen. Toleranz und Liebe zu den Menschen sind ganz wichtig. Anderseits genügt ein grosses Herz allein nicht. Es braucht ein gehöriges Mass an Fachkompetenz, um den Alltag zu bewältigen. Man bekommt von den Demenzkranken aber auch viel zurück. Ich habe schon Pflegende erlebt, die zu uns wechseln wollten, weil sie hier eine langfristige Beziehung zu den BewohnerInnen aufbauen können. Nach meiner Erfahrung gewinnen wir eher Fachkräfte in einem gewissen Alter für die Langzeitpflege. Bei uns braucht man eine gewisse Reife. Meine Mitarbeitenden sind tatsächlich – von einigen Ausnahmen abgesehen -nicht speziell jung. Die meisten sind Frauen mit reicher Familienerfahrung, deren Kinder schon erwachsen sind. Diese kennen den Umgang mit schwierigen Situationen. Ganz junge Mitarbeiterinnen habe ich selten. Gerade jetzt befindet sich eine junge Frau in der Probezeit. Und leider wird sie nicht bleiben, weil sie sich bei uns nicht am richtigen Platz befindet.

Schaller: Für mich ist es wichtig, Mitarbeitende zu gewinnen, die nicht an einer gedanklichen Dürre leiden. Sie müssen kreativ sein und sich getrauen, Grenzen zu sprengen und Neues auszuprobieren. Umgekehrt muss die Leitung Kreativität zu lassen?

Mascarin: Welche Rolle spielt der Personalschlüssel?

Dubler: Sicher, wir brauchen ein Minimum an Personal, um den Bedürfnissen der BewohnerInnen gerecht zu werden.Wenn aber einmal der „Wurm drin“ ist, können Sie so viele Leute anstellen, wie Sie wollen. Es wird höchstens noch schlimmer. Damit meine ich, dass nicht nur die Anzahl Mitarbeitender relevant ist, sondern dass das Team gut funktioniert. Wichtig ist ein Grundvertrauen und ein Betriebsklima, das es zulässt, Kritik zu üben und Fehler zuzugeben. Erholungsphasen für die Mitarbeitenden sind allerdings enorm wichtig. Auch wenn Sie wenig Personal haben, müssen Sie darauf achten, dass die Ferien bezogen und Überstunden eingezogen werden. Darauf achte ich sehr. Ich stelle auch fest, dass für viele Mitarbeitende ein 100-Prozent-Pensum zuviel ist, was sich dann in Krankheitsabsenzen äussert.

Spöndlin: Wenn ich Sie so höre, erscheint mir die Langzeitpflege eine schier übermenschliche Aufgabe zu sein?

Schaller: Sie ist sehr anspruchsvoll und verfügt in der Gesellschaft leider über ein minderes soziales Image, das stimmt. Aber sie hat in den letzten Jahren ein sehr hohes Qualitätsniveau erreicht. Das dürfen wir nicht vergessen, wenn wir über Missstände sprechen. Eine grosse Herausforderung wird der sich abzeichnende Personalmangel sein. Im Gegensatz zur Akutpflege dürfte sich dieser im Langzeitbereich stärker auswirken.

Spöndlin: Regine Dubler, Ruth Mascarin, Hansrudolf Schaller, ich danke Ihnen für dieses Gespräch.

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